定制式义齿产品的安全风险管理研究

摘要：目的 对定制式义齿产品所有的可能危害进行判定及估计，采取风险控制措施使达到可以接受的水平，为其它同类医疗器械产品提供指导和借鉴作用。方法 （1）定性描述与定量分析相结合。（2）理论分析与实证分析相结合。结果 对定制式义齿产品所列出的危害涉及到的所有风险均已进行了评估。在采取了降低风险的相应措施之后，对于产品的预期应用和预期用途，其风险的总体水平已降低到可以接受的程度，因此本产品是相对安全的。结论 定制式义齿产品的风险研究，仍然要通过上市后的不良事件的信息收集和再评价，才能真正地将产品的风险控制在可接受水平。

关键词：医疗器械；定制式义齿；风险管理

Study On The Safety Risk Management Of

Customized Denture Products

Abstract： Objective All possible hazards of the customized denture products was estimated， and risk was controlled until to be acceptable， which provide guidance and reference to other similar medical devices. Methods（1）Qualitative description combined with quantitative Analysis.（2）Theoretical analysis combined with empirical Analysis. Results All kinds of possible hazards and risk of the customized denture products had been estimated. The customized denture products is safe because that the risk about the intended application and intended use of the product is unacceptable by taking action to reduce it. Conclusion Risk is everywhere， and the use of medical devices is also at risk. By researching the risk of the customized denture products provide guidance and reference to other similar medical devices.

Keywords： Medical devices； customized denture； risk management

1 引言

目前我国近几年医疗器械产业平均增速在25%左右，而同期全球医疗器械产业平均增速约7%，是名副其实的朝阳产业。随着中国的国民经济的发展及人们对健康美观的追求，中国口腔修复学也将进入一个快速的发展时期，同时也促进了定制式义齿行业的快速发展。

医疗器械的使用必然带来某种程度的风险，因此，加强医疗器械风险管理的研究显得十分必要[1]。医疗器械的风险管理贯穿于产品上市前、上市后的整个生命周期[2]，是一个系统工程，是确保医疗器械安全、有效的重要举措[3]、[4] 。

2002年9月17日，国家食品药品监督管理局了《关于规范口腔义齿生产监督管理的通知》。今后的十年，又陆续了《关于加强口腔义齿定制加工企业开办工作问题的批复》、《定制式义齿注册暂行规定》、《关于加强定制式义齿生产监管的通知》、《关于加强定制式义齿注册产品标准管理的通知》、《关于定制式义齿执行国家标准和行业标准有关问题的通知》等法规文件，可以看到，国家食品药品监督管理局一直是以高压态势管理定制式义齿这个产业。

2009年3月因为一篇名为“应当禁止镍铬重金属烤瓷牙的使用”的帖子引起了社会的强烈关注。发帖人表示，自己在安装了镍铬烤瓷牙后尿检重金属严重超标，被北大医院定性为隐匿性肾炎。经卫生部、国家食品药品监督管理局调查研究，初步评估结论为：镍铬烤瓷合金是国际通用的口腔修复材料之一，目前尚未发现安全性问题。卫生部、国家食品药品监督管理局至今也尚未收到使用镍铬合金烤瓷牙引起的“肾病”报告，但极个别患者使用镍铬合金烤瓷牙可能会出现一些过敏表现，一般到医疗机构检查、处置后不会导致伤害。所以，加强定制式义齿的不良事件监测和定制式义齿行业的监管工作，将是今后工作的重中之重。

本文在医疗器械风险管理[5]的基础上，以定制式义齿产品为研究对象，对所有的可能危害以及每一个危害产生的原因进行了判定。对于每种危害可能产生损害的严重度和危害的发生概率进行了估计。在某一风险水平不可接受时，采取了降低风险的控制措施，同时，对采取风险措施后的剩余风险进行了评价，并为其它同类医疗器械产品提供指导和借鉴作用。

2 目的及产品描述

2.1 目的

本文是定制式义齿产品进行风险管理的报告，报告参照了YY/T 0316-2008 《医疗器械 风险管理对医疗器械的应用》，对所有的可能危害以及每一个危害产生的原因进行了判定。对于每种危害可能产生损害的严重度和危害的发生概率进行了估计。在某一风险水平不可接受时，采取了降低风险的控制措施，同时，对采取风险措施后的剩余风险进行了评价。最后，使所有的剩余风险的水平达到可以接受。

2.2 产品描述

义齿是人工制作的恢复缺失牙齿的形态、功能、外观的修复体[6]。

定制式义齿产品是采用注册标准进行生产。加工义齿所用原材料均应有医疗器械产品注册证，定制式义齿分为定制式固定义齿和定制式活动义齿。定制式固定义齿由固位体、桥体和连接体组成。也包括牙体缺损的固定修复体，如冠、桥体及种植义齿的上部结构。分为金属类、金属-烤瓷类和全瓷类产品。金属类采用镍铬合金、钴铬合金、铸造钛、金钯合金等贵金属或非贵金属材料铸造而成；金属-烤瓷类的内冠采用钴铬合金、铸造钛、金钯合金等贵金属或非贵金属材料，外层附以烤瓷粉烧制而成。全瓷类的内冠一般采用氧化锆或氧化铝材料，外层附以烤瓷粉烧制而成，还有另一种是采用热压铸陶瓷材料制成的铸瓷修复体。

定制式活动义齿一般分为弯制支架局部可摘义齿和树脂基托全口义齿。弯制支架局部可摘义齿采用弯制工艺，由支架（固位体、连接体）、人工牙和基托树脂组成，其中支架常见的金属材料为钴铬合金或铸造钛。树脂基托全口义齿由人工牙、基托树脂组成；成型工艺是排牙、冲蜡、装盒、基托树脂加热聚合等。

3 产品预期用途及与安全有关的特征的判定

3.1 义齿的预期用途：主要用于牙列缺损或牙体缺损的修复。

3.2义齿是否预期和患者接触？ 口腔粘膜接触、长期接触。

3.3义齿中包含有何种材料和（或）组分？定制式固定义齿一般采用镍铬合金、钴铬合金、铸造钛或其他贵金属或非贵金属材料、烤瓷粉、氧化锆或氧化铝材料。定制式活动义齿一般采用钴铬合金、铸造钛等金属材料和树脂材料。

3.4义齿是否有能量给予患者或从患者身上获取？ 否。

3.5义齿是否有物质提供给患者或从患者身上提取？ 否。

3.6义齿是否由医疗器械处理生物材料然后再次使用？ 否。

3.7义齿是否以无菌形式提供或准备由使用者灭菌，或用其他微生物控制方法灭菌？ 以无菌形式包装提供使用者。

3.8义齿是否预期由用户进行常规清洁和消毒？ 有。

3.9义齿是否预期改善患者的环境？ 否。

3.10义齿是否进行测量？ 否。

3.11是否进行分析处理？ 否。

3.12义齿是否预期和医药或其他医疗技术联合使用？ 否。

3.13义齿是否有不希望的能量或物质输出？ 否。

3.14义齿是否对环境敏感？ 否。

3.15义齿是否影响环境？ 否。

3.16义齿是否有基本消耗品？ 否。

3.17义齿是否需要维护和校准？ 否。

3.18义齿是否有软件？ 否。

3.19义齿是否有储存寿命限制？ 储存时防火、防压、防潮。

3.20义齿是否有延迟和（或）长期使用效应？ 否。

3.21义齿承受何种机械力？ 否。

3.22义齿是什么决定寿命？ 否。

3.23义齿是否预期一次性使用？ 否。

3.24义齿是否需要安全的退出运行或处置？ 否。

3.25义齿安装或使用是否要求专门的培训？ 由专业牙医安装。

3.26义齿是否需要建立或引入新的生产过程？ 否。

3.27义齿是否决定性的取决于人为因素？ 否。

3.28义齿是否预期为移动式或便携式？ 否。

4 危害判定及风险评价

4.1 危害判定

危害分类 序号 危 害 形成因素

生物学危害 B1 生物污染 原材料不合格可能造成

B2 生物不相容性 原材料不合格可能造成

B4 毒性 原材料不合格可能造成

B9 再感染和（或）交叉感染 清洗消毒没有明确规定

B11 不能保持卫生安全性 运输包装使用不当可能存在

B12 降解 原材料不合格可能降解

环境危害 C6 储存或运行偏离预定的环境条件 产品不能满足规定的环境要求或工作环境得不到满足

C8 意外的机械破坏 储存或运输不当

C9 由于废物（或）医疗器械处置的污染 不恰当的废弃

与医疗器械使用有关的危害 E1 不适当的标记 标识不清不正确

E2 不适当的操作说明 说明书过于简单或复杂，服务和维修不规范。

E3 由不熟练、未经培训的人员使用 安装不当，

E4 合理可预见的误用 产品的异常使用，不适合的摘戴。

E5 对副作用的警告不充分 说明书中对副作用警告不充分

E9 锐边或锐角 设计、制作质量粗糙，安装不当。

F3 疏忽和出错 精神病患者和不能自理者使用

G5 不适当的包装 不恰当的包装储运

4.2 风险评价

4.2.1 评价准则：应与风险管理计划相同。

4.2.1.1 严重度分级：按可能造成伤害的严重程度分。

严重等级 伤害程度 举例说明

1 轻度的 储存运输不当易污染，不适合的摘戴，副作用警告不充分。

2 严重的 精神病患者和生活不能自理者使用

3 致命的 --

4 灾难的 --

4.2.1.2 发生概率分级：按事件发生的概率分

概率等级 发生概率 举例说明

1 极少发生（10-6） --

2 非常少发生（10-4～10-6） --

3 很少发生（10-2～10-4） --

4 偶尔发生（10-1～10-2） --

5 有时发生（1～10-1） 副作用警告不充分

6 经常发生（>1） 储存运输不当易污染，不适合的摘戴。

4.2.1.3风险可接受准则： 风险等于严重程度乘以概率等级。

风险大小 可接受性（缩写代号）

0--6 广泛可接受（ACC）

7--11 合理可行（ALARP）

12--24 不容许（NACC）

4.2.2风险评价表

危害序号 危害 后果 严重等级 概率等级 风险大小 风险可接受性

B1 生物污染 可能造成患者过敏或感染 严重 极少 12-24 NACC

B2 生物不相容 可能造成患者过敏或感染 严重 极少 12-24 NACC

B4 毒性 可能造成患者过敏或感染 严重 极少 12-24 NACC

B9 交叉感染 可能造成患者过敏或感染 轻度 有时 7-11 ALARP

B11 不能保持卫生安全性 产品损坏、患者不适 轻度 有时 7-11 ALARP

B12 降解 可能造成患者过敏或感染 严重 极少 12-24 NACC

C6 储存运输偏离环境条件 导致产品不能达到使用要求 轻度 有时 7-11 ALARP

C8 意外机械破坏 导致产品不能达到使用要求 轻度 有时 7-11 ALARP

C9 废物处置污染 对环境有轻微污染 轻度 有时 7-11 ALARP

E1 不适当标识 造成不适当误用误安装 轻度 有时 7-11 ALARP

E2 不适当的操作说明 造成不适当误用误安装 轻度 有时 7-11 ALARP

E3 由不熟练人员操作 造成患者损害 轻度 有时 7-11 ALARP

E4 合理可预见误用 造成患者损害 轻度 有时 7-11 ALARP

E5 副作用警告不充分 造成患者损害 轻度 有时 7-11 ALARP

E9 锐边或锐角 可能造成患者损害 严重 极少 12-24 NACC

F3 疏忽和出错 可能造成患者损害 严重 极少 12-24 NACC

G5 不适当的包装 产品被损坏易污染 轻度 有时 7-11 ALARP

5 风险控制及剩余风险评价

5.1 风险控制

通过在产品的生产过程中严格执行注册产品标准和技术要求。编制简洁明了的使用说明，提出禁忌症、无菌要求、使用要求等警示；包装上注明防潮、防火、防压等措施，降低了安全风险。

须进行风险控制的危害序号 降低风险采取的相应措施 设计评审、设计验证、说明书告知、检验控制、注册标准、包装标识 严重等级 概率等级 风险大小 信 息

来 源

措施实施前 措施实施后 措施实施前 措施实施后 措施实施前 措施实施后 临 床经 验生 产检 验记 录

B1 必须使用经注册的原材料 严重 - 极少 - 12 1 记录

B2 必须使用经注册的原材料 严重 - 极少 - 12 1 记录

B4 必须使用经注册的原材料 严重 - 极少 - 12 1 记录

B9 严格生产规程、出明确警示 轻度 - 有时 偶尔 7 2 记录

B11 严格包装安装规程、做出明确警示 轻度 - 有时 偶尔 7 2 记录

B12 必须使用经注册的原材料 严重 - 极少 - 12 1 记录

C6 严格生产运输使用规程、明确警示 轻度 - 有时 偶尔 7 2 记录

C8 严格储存运输使用规程、明确警示 轻度 - 有时 偶尔 7 2 记录

C9 生产废料和废品有效处置 轻度 - 有时 偶尔 7 2 记录

E1 做出明确警示和标记 轻度 - 有时 偶尔 7 2 记录

E3 杜绝不熟练未培训人员生产或安装 轻度 - 有时 偶尔 7 2 记录

E4 说明书明确使用规程 轻度 - 有时 偶尔 7 2 记录

E5 说明书明确使用规程和使用禁忌 轻度 - 有时 偶尔 7 2 记录

E9 严格质量检验，保证产品合格 严重 - 极少 - 12 2 记录

G5 严格执行保证标准 轻度 - 有时 偶尔 7 2 记录

5.2 剩余风险评价

采取了以上降低风险的系列措施后，产品的风险可降到可接受的程度。

6 结论

风险无处不在（即客观性和普遍性），因此，医疗器械的使用也存在风险，医疗器械不仅在故障状态下存在风险，在正常状态下使用同样也存在风险，医疗器械风险管理贯穿于医疗器械生命周期各个阶段。我们要认识风险，控制风险、管理风险，采取措施将风险控制在人们可以接受的水平。

本文对定制式义齿的研究报告列出的危害涉及到的所有风险均已进行了评估。在采取了降低风险的相应措施之后，对于产品的预期应用和预期用途，其风险的总体水平已降低到可以接受的程度，因此本产品是相对安全的。

但是，受上市前研究的局限性，定制式义齿更多的风险仍然要通过临床上的大量广泛使用，通过上市后的不良事件的信息收集和再评价，才能真正地将产品的风险控制在可接受水平。

参考文献：

[1] 张素敏，张亮. 国内外医疗器械风险管理现状分析.中国医疗器械杂志.2010，34（6）：442～447.

[2] GB/T 16886.1 医疗器械的生物学评价 第1部分：风险管理体系中的评价和试验.

[3] 欧阳昭连，池慧.在用医疗器械风险管理问题及对策研究（―） .中国医疗器械信息.2007，l3（1）：43～47.

[4] 欧阳昭连，池慧，杨国忠.在用医疗器械风险管理的问题及对策研究（三） .中国医疗器械信息.2008，14（2） ：51～59.

[5] YY/T 0316-2008 医疗器械 风险管理对医疗器械的应用.

[6] YY0300-2009 牙科学 修复用人工牙.

[7] YY/T0527-2009 牙科学 复制材料.