毒性弥漫性甲状腺肿术后320例临床分析

摘 要 目的：探讨毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）并发其他甲状腺病的可能性，进一步提高甲状腺疾病的诊治方法。方法：对1995～2002年手术切除的320例Graves病病例的临床资料及诊治经验进行回顾性分析。结果：320例病人术前被单纯地诊断为Graves病267例，Graves病伴结节者53例，术后病理检查发现合并甲状腺癌者9例（约3%），合并腺瘤者86例（约26%），小结节性甲状腺肿136例（43%）。除外9例甲状腺癌，术后1年、3年和5年甲亢、亚甲亢复发者分别是15/300，17/280，13/240；甲减、亚甲减复发者分别是34/300，40/280，64/260，9例甲状腺癌无肿瘤复发。结论：手术治疗的Graves病（甲状腺2度以上）中，约有1/3的病人合并甲状腺肿瘤和小结节增生，以腺瘤为主。Graves病患者术前组织病理学检查是非常必要的。术后甲亢主要发生于1年后，但1年后甲亢复发率无显著差异，而术后1～5年甲减复发率逐年增加，术后1年与5年间甲减复发率有显著差异（P＜0.01）。

关键词 Graves病 甲状腺结节 甲状腺肿瘤 外科手术

AbstractObjective：probe into probability of Graves D combining other thyroid disease and to improve the method of diagnosis and treatment for thyroid disease.Methods：Between 1995 and 2005，320 patients of Graves D were admitted，who were treated by surgical operation.Their clinical data and method were reviewed. Results：267 cases were diagnosed simplified as graves disease in out-patient department.53 cases were diagnosed graves disease combine with thyroid gland nodule.In fact,there were 9 case（3%）were combined with thyroid carcinoma.86(26%) cases combined with thyroid adenoma.136(43%) cases was little nodule of thyroid goitre.Except the 9 thyroid cancers, all the cases were diagnosed again after 1,3 and 3 years.The rate of hyperthyroidism(include sub-hyperthyroidism) were 15/300,17/280，13/240.Hypothyroidism and sub-hypothyroidism occurred rate were 34/300，40/280，64/260.There no case recurred thyroid carcinoma in 9 thyroid carcinoma cases.Conclusion：In patients treated by operation of Graves D whose thyroid gland was 2° tumescence，one of the third combined with thyroid gland nodule and thyroid neoplasms,and mainly was goitre and adenoma.Before surgical, pathology analyzing was need for patient of Graves D.Hyperthyroidism occurred mainly one year after operation.But the rate of hyperthyroidism has no difference after one year.The rat of Hypothyroidism was rise in 1to 5 years.The rate of Hypothyroidism between one and 5 year was different greatly.Thyroid function should be checked after operation at any time.

KeywordsGraves D；gland nodule；Thyroid neoplasms；Surgical procedures operative

资料与方法

病例选择标准：有明显的甲亢症状；甲状腺2度以上弥漫性肿大；游离T3、T4明显升高，TSH均明显降低；吸碘率升高且高峰前移或甲状腺球蛋白抗体和/或甲状腺微粒体抗体阳性；术前B超和/或同位素扫描发现或未发现明显的结节；术后有病理诊断。

1995～2002年Graves病患者320例，男42例，女278例，男女之比为1∶ 6.62,年龄17～51 岁，病程0.5～5年，平均1年。术前B超示：320例彩超均显示甲状腺弥漫性肿大，实质内血流弥漫增强，内部回声中等。伴大小不等结节53例，大小在0.4～7.3mm，伴钙化16例。53例伴结节中，同位素扫描发现14例温结节，18例凉结节，大小在4～7.3cm,21例未发现结节。甲状腺球蛋白抗体和甲状腺微粒体抗体阳性者136例。术前诊断：毒性弥漫性甲状腺肿268例，毒性弥漫性甲状腺肿伴结节待查52例。

方法：按常规术前准备，对甲状腺弥漫性肿大无结节者，行甲状腺次全切术，按甲状腺大小保留10%～20%的正常甲状腺组织，伴单一小结节者行结节切除，结节较大者行患侧腺叶全部切除，健侧保留适当甲状腺组织。取样方法：有结节者,术中留取结节及结节旁1～3cm处甲状腺组织,无明显结节者取适量甲状腺组织行冰冻切片检查。术后确定为甲状腺癌9例，8例补切患侧残余腺体，有颈部淋巴结转移1例，除补切残余腺体外，加做功能性淋巴结清扫术。

观察方法：术后1年、3年和5年分别查T3、T4、TSH等跟踪甲状腺功能，根据临床症状和体征判断有无癌肿复发。

统计方法：X2检验。

结 果

术前320例病人被单纯地诊断为Graves病267例，Graves病伴结节者53例，术后病理检查发现合并甲状腺癌者9例（约3%），其中8例为状癌，1例为滤泡状癌；合并腺瘤的者86例（约26%），小结节性甲状腺肿136例（43%）。术后1年、3年和5年各随访1次，甲亢、亚甲亢复发率分别是5/300，17/280，13/240；甲减、亚甲减复发者分别是34/300，40/280，64/260，9例甲状腺癌无肿瘤复发。统计表明：术前与术后甲状腺伴结节诊断有非常显著差异（P＜0.01），术前有267例发现结节阴性，而术后仅89例未发现结节。术后甲亢复发，1年内与3年和5年有显著差异（P＜0.01）,术后5年甲亢发生率低于术后3年,但统计表明无显著差异。术后甲减发生率逐年增加，统计表明，术后1年与3年，术后3年与5年有显著差异（P＜0.05＝，术后1年与术后5年有非常显著差异（P＜0.01)。

讨 论

尽管甲状腺B超诊断甲状腺肿准确率90%以上［1］，甲状腺核素扫描对甲状腺结节的判断有非常重要的指导意义，但对于甲状腺较大，实质内结节较小者，B超的灵敏度有限，结节周围组织吸碘率增高对判断结节的存在及性质的干扰，使许多结节在手术前被漏诊。无条件病理检查者，一般手术在手术中、手术后送病理检查。

过去一直认为甲亢与甲状腺肿瘤是互相排斥的，而临床实践发现似乎甲亢患者更易发生甲状腺肿瘤［2］。陈氏等［3］发现9.2%的甲状腺结节合并有甲状腺功能亢进；3.3%合并甲状腺肿瘤，其中术前诊断符合率仅18.8%。认为对有甲亢的病人术前细针穿刺甲状腺结节的细胞学诊断可增加术前结节性甲状腺肿瘤的诊断率，同时减少不必要的手术。

我们发现72%的毒性弥漫性肿大的病人伴有腺肿、腺瘤和腺癌（主要是腺肿和腺瘤），术前诊断率只有17%， 55%病人是通过术中或术后病理诊断而确诊的。术前、术后Graves病并发症的诊断率有非常显著的差异。我们认为，Graves病合并结节，尤其是直径小于3mm者，术前容易漏诊。许多结节，由于甲状腺肿大明显，结节周围组织吸碘高，掩盖了结节的存在，核素扫描也难发现。为了提高并发症的诊断率，对甲状腺较大的Graves病患者，除了必要的影象学检查（如彩超和CT等）外，应该尽可能做甲状腺穿刺做病理检查；术中发现的甲状腺结节应马上冰冻切片病理检查，术后做常规病理检查。

甲亢手术治疗的不足之处主要是术后并发症，本组病例术后均未发现低钙血症，说明手术对甲状旁腺的损害较轻。但甲亢复发率在1年内较少，3年内复发率最高，3年后似乎有下降趋势。甲减并况是随时间的延长而增加的。术后5年与术后1年甲减复发率有非常显著的差异。所以，对甲亢的手术患者，术后应追踪甲状腺功能，防止甲亢复发与甲减继发，及时予以相应处理。9例甲状腺癌患者术后未见复发，提示甲状腺癌手术摘除预后好，甲状腺癌宜早期手术治疗。

参考文献

1 内分泌诊疗精要.军事医学出版社.

2 潘永海，吴成亮，曾勇.甲状腺功能亢进症并发甲状腺癌12例的临床分析.中华普通外科杂志，2003，18（3）：149-150.

3 陈序吾，阎朝歧，李福，等.结节性甲状腺肿2036例临床分析.哈尔滨医科大学学报，2004，38（5）：471-474.