闭合性肝挫裂伤部位及手术切口的探讨

摘 要 闭合性肝挫裂伤是外科中常见的损伤，伤情重，死亡率高。但由于肝脏大部分被右侧肋骨所遮盖，且损伤部位多在右叶间裂膈顶部，手术治疗难度大。通过治疗22例闭合性肝挫裂伤，对损伤部位进行探讨，对手术切口进行改良，取得了良好的效果。

关键词 肝挫裂伤 手术 切口 探讨

资料与方法

22例闭合性肝挫裂伤中，男20例，女 2例，年龄4~68岁。病因：车祸11例，暴力伤9例，肝癌破裂2例；其中肝右叶损伤13例，左右叶同时损伤3例，左叶损伤6例，有右叶损伤者占72．7％；治愈21例，死亡1例(因门静脉损伤，术后1天，合并多脏器功能衰竭死亡)。22例闭合性肝挫裂伤的患者均有不同程度的失血性休克或合并有其他部位的损伤。

讨 论

22例闭合性肝挫裂伤中，有13例损伤发生在肝右前叶和后叶上下段交界的三角区内，占肝脏损伤的59％，高于1990第五版黄家驷外科学的40％，占肝右叶损伤的81．2％；闭合性肝挫裂伤，除有明显的上腹部或右季肋区外伤，因肝右叶体积大，活动度较差外，根据肝脏组织的分叶特点，还与上述部位缺乏结缔组织，使该部位肝组织较其他部位脆性更强有关，所以挫裂伤多位于该部位，且呈三角状裂口，与叶间裂走行方向相同。本组5例患者肝右叶挫裂伤就是沿肝右前、后叶间裂直达脏面。故我们认为肝右前叶与后叶上下段交界的三角区是闭合性肝挫裂伤的高发部位，手术探查时应首先考虑到此部位的损伤。

在手术切口的选择上，通常采用剖腹探查切口沿右侧肋缘下向右延伸，一是需要横断腹直肌，二是形成剖腹切口与延伸到右肋缘下切口的夹角过小，造成切口尖部皮肤血运减少，不利于切口愈合。直接行肋缘下切口，损伤大，又不宜探查腹腔其他部位的损伤，且主要是肝脏右叶仍然被肋弓所遮盖，不能很好地暴露损伤区，增加了手术操作的难度。

我们认为一旦确诊为肝右叶损伤，尤其是肝右叶、前叶与后叶上下段交界的三角区损伤，可在剖腹探查切口上端向右侧剪断7~8或8~9肋弓软骨，沿肋间隙向右侧延伸4~6 cm，切断肋间肌和肋弓处的膈肌，不过多分离膈肌及不分离肋肌角胸膜，以免使切口进入胸腔。

由于脊肋关节的存在，可将其肋骨向外牵开，使切口敞开，增加手术野，便于手术操作。

与肋缘下切口相比，黄家驷外科学方法主要优点是损伤区域暴露明显，不横断腹直肌和腹内外斜肌，切口转向角度变为钝角，有利于切口的愈合，防止切口疝的发生，且与胸腹联合切口相比，不进胸腔，出血较少，不造成开放性气胸，因为只需切开肋弓及4~6cm肋间肌，操作简便。

16例的肝右叶损伤手术患者中，包括肝左、右叶同时损伤多例，除1例肝挫裂伤采用上述切开发生反应性胸膜炎，其余均未发生右侧胸腔感染或气胸。

参考文献

1 黄家驷．黄家驷外科学．第5版．北京：人民卫生出版社，1990：1313．

2 黄志强，等．外科手术学.第1版．北京：人民卫生出版社，1986：782．