时间：2022-09-15 08:54:59
【摘要】 目的：探讨不稳定型骨盆骨折合并休克的方法及疗效。方法：对不稳定型骨盆骨折合并休克41例患者分四种治疗方法进行归纳，其中单纯抗休克治疗18例，抗休克治疗+骨盆外固定7例，抗休克治疗+骨盆外固定+介入血管栓塞12例，抗休克治疗+外科填塞4例。结果：休克纠正，血压回升，循环稳定31例；血压不升，因失血性休克而死亡8例，出现颅内病变死亡1例；患者早期拒绝手术死亡1例。结论：骨盆骨折予纠正休克的同时尽早行骨盆外固定术以稳定骨盆环，合并实施介入血管栓塞术有助于缩短ICU住院时间及总住院时间。
【关键词】 不稳定骨盆骨折； 休克； 骨盆外固定； 介入血管栓塞； 住院时间
中图分类号 R683.3 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2013）28-0139-02
骨盆骨折由高能量损伤造成，有较高的死亡率，有研究报道约7.9%～17.0%[1-3]。严重的骨盆骨折，尤其是大失血的患者，其病死率可高达50%～60%[4]。大量出血导致血液动力学不稳定，给予患者早期处理对于临床医生来说，仍是一个难题。选取笔者所在医院2009-2013年收治的41例骨盆骨折合并休克患者，经分别或组合应用快速补充血容量、骨盆外固定、介入血管栓塞、外科填塞等治疗，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在医院2009-2013年收治的41例骨盆骨折合并休克患者，其中男25例，女16例，年龄13～84岁，平均40岁。所有患者均为不稳定型骨盆骨折，入院时处于休克状态，多数伴有全身多处骨折、腹部闭合伤等；其中15例收住于普通病房治疗，26例入住重症监护室（ICU）。
1.2 方法
入院后均予积极输血、输液抗休克处理。经抗休克治疗后部分患者休克迅速纠正，予早期保守治疗如骨盆固定带固定、制动等处理，两周内限期予骨盆外和/或内固定；抗休克效果差者分别予：（1）骨盆外固定架固定；（2）骨盆外固+介入血管栓塞；（3）外科填塞和/或骨盆外固定；（4）因患方拒绝手术继续行保守治疗。
2 结果
2.1 单纯抗休克治疗
单纯抗休克治疗18例，输液后休克迅速纠正者13例，均在两周内行骨盆外和/或内固定术，其中1例死于颅内病变。输液后休克未能立即纠正者共5例，因患方因素放弃行进一步手术处理，其中4例死亡，1例好转。18例中入住ICU者7例，平均ICU住院时间5.5 d，平均总住院时间30.8 d。
2.2 抗休克治疗+骨盆外固定治疗
抗休克治疗+骨盆外固定者7例，均存活，全部入住ICU治疗，平均ICU住院时间32.6 d，平均总住院时间80.6 d，平均红细胞输注量18.3 U。
2.3 抗休克治疗+骨盆外固定+介入血管栓塞治疗
抗休克治疗+骨盆外固定+介入血管栓塞者12例，其中1例死亡（患方早期拒绝行手术处理），全部入住ICU治疗，平均ICU住院时间18.1 d，平均总住院时间53.3 d，平均红细胞输注量19.3 U。
2.4 外科填塞治疗
外科填塞患者4例均死亡，其中2例同时行骨盆外固定，2例尚不及行骨盆外固定术即已死亡。详见图1和图2。
3 讨论
骨盆骨折根据Tile分型分为三型：A型（稳定型）：骨盆环的稳定性未破坏；B型（旋转不稳定型）：骨盆的旋转稳定性遭受破坏，但垂直方向并无移位；C型（旋转与垂直不稳定）：骨盆骨折同时发生旋转移位和垂直移位。B型及C型均为不稳定型骨盆骨折，常造成严重的盆腔大出血，但骨折类型与出血量及死亡率并没有必然联系。国外许多研究资料显示入院时出血量的严重程度与死亡率存在明确的关系，入院时没有明显血流动力学障碍和处于低血压状态时的骨盆骨折患者的死亡率，Starr等[5]报道分别为6.7%和57.0%，Muca等[6]报道分别为3.4%和42.0%。骨盆骨折的出血有动脉、静脉和松质骨三种来源。院前急救和骨盆外固定架的应用较好地解决了控制静脉出血的问题，而70%以上的骨盆骨折存在动脉损伤出血，且往往处理困难。
不稳定骨盆骨折的液体复苏：不稳定骨盆骨折早期的主要死因为失血性休克，早期应该把纠正休克，稳定血流动力学放在抢救的首位，对其它并发症如直肠损伤、膀胱尿道损伤、神经损伤以及女性阴道损伤等的处理应在血流动力学趋于稳定时，再行进一步处理。治疗出血性休克的第一步就是要及时输液、输血抗休克治疗，但骨盆骨折伴血流动力学不稳定者属于活动性出血的创伤失血性休克，建议损伤控制限制性液体复苏。即通过控制液体输注的速度，使机体血压维持在一个较低水平的范围内，直至彻底止血。既要保证适当地恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境。
图1 四种方法的死亡率比较
图2 第二、三组平均ICU住院时间、平均总住院时间和输血量比较
骨盆外固定的作用：不稳定性骨盆骨折的出血大部分来自静脉损伤和骨折断端。骨盆外固定是治疗骨盆不稳定性骨折的一项重要进展。Riemer等[7]总结了605例骨盆骨折的治疗，骨盆环被破坏的患者当急诊外固定手术率从3%升至31%时，病死率从26%降到6%。外固定架在不稳定骨盆骨折治疗中发挥着积极的作用，表现如下：（1）骨折固定：外固定架植入后可以固定骨折端，维持骨折复位效果，为骨折端生长提供合适的生物学环境；（2）骨折复位：利用外固定架的杠杆原理，使骨折易于复位，减少复位过程中对机体造成的二次伤害；（3）减少出血：骨折复位固定后可以减少骨折端出血，减少因反常活动破坏骨折间的凝血块，同时通过固定骨盆环，限制盆腔容量异常增大，也起腹腔内的加压作用，从而减缓腹膜后血肿增大；（4）方便护理及其他治疗：骨折固定后，可降低骨折端移动导致的疼痛、出血，方便患者的搬运及护理等。骨盆外固定器的钉道长，把持力大，固定牢靠，特别适合复位、固定半骨盆外旋性损伤；外固定手术操作简单，损伤小，在急症室亦可施行；既可临时固定，待血流动力学平稳后再做进一步治疗（如内固定），也可作为最终治疗手段[8]。所以对非动脉性损伤，早期骨盆外固定架固定骨盆环，使骨折复位，恢复骨盆腔容积，能有效控制静脉性损伤及骨折断端的出血。从本组病例的治疗中也观察到，应用骨盆外固定的患者，包括单纯外固定和外固定+介入血管栓塞，其较单纯抗休克保守治疗和外科填塞者病死率低（图1）。笔者认为，对由不稳定骨盆骨折造成的血液动力学不稳定，补液后仍复苏困难，应立即行骨盆外固定术，稳定骨盆环，紧急时可于抢救室内迅速完成。
介入动脉栓塞术的作用：其优点在于：（1）微创、损伤小、术前准备简单，可局麻下操作，手术时间短，适合急、危重患者应用；（2）造影诊断和栓塞治疗可同时实施，止血效果确切，能一次性完成多个器官的止血，适合多发伤的救治；（3）栓塞主要出血血管后如需剖腹探查者，可避免腹腔及后腹膜压力骤然下降后出现致命性出血。本组试验中12例患者行骨盆外固定术+介入血管栓塞，其中8例患者血管造影提示造影剂外溢，余4例见双侧髂内动脉纤细，其中11例行双侧髂内动脉栓塞，1例行右侧髂内、股深动脉栓塞。效果满意，其中1例患者因早期拒绝手术处理，保守2 d后再行手术，已进入休克不可逆期而死亡。骨盆外固定+介入血管栓塞患者平均ICU住院时间及总住院时间明显低于单纯骨盆外固定者（图2）。笔者认为，介入血管栓塞术对控制骨盆骨折动脉性出血安全有效。Huittinen等对骨盆骨折死亡病例尸解显示，因各知名中小动脉，甚至大动脉损伤的出血仅占10%～15%[9]。但骨盆环的填塞效应对压力较高的各知名大中小动脉损伤效果不佳，故介入血管栓塞指征应适当放宽，且宜尽早实施。栓塞髂内动脉时，应尽快栓塞髂内动脉主干，不必也不可能超选择性栓塞具体动脉分支，不可为追求高选择性栓塞而延误抢救时机。
外科填塞的作用：外科填塞的主要作用是可以直接压迫来自骨盆骨折所致的静脉和静脉丛的出血，但手术会破坏腹膜后血肿，填塞物增加了感染危险，又常需二次手术取出，且骨盆内侧支循环发达，手术结扎效果不理想。本组4例外科填塞患者均死亡。
综上所述，不稳定骨盆骨折合并休克是一危及生命的严重并发症，予纠正休克的同时尽早行急诊骨盆外固定术以稳定骨盆环，合并实施介入血管栓塞术有助于缩短ICU住院时间及总体住院时间。另需多科协同，团队合作，及时阻断出血源，挽救生命。
参考文献
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[9]Huittinen V M，Slatis P.Postmortem angiography and dissection of the hypogastric artery in pelvic fractures[J].Surgery，1973，73（3）：454-462.
（收稿日期：2013-05-29） （编辑：韩珊珊）