严重开放性手指损伤的急诊处理

【摘要】目的：评价严重开放性手损伤的急诊治疗经验。方法：回顾性分析由急诊骨外科处理的143例严重开放性损伤临床资料。采用皮管移植、废弃甲床移植30例、逆行岛状皮瓣转移3例，邻指皮瓣称植32例，11例采用鱼际皮瓣移植，67例采用彻底清创，Ⅱ期游离植皮。结果：术后恢复良好，患者手指能够胜任日常工作。结论：根据创伤情况采用不同的组合形式。手术方法越先进，其功能、外观越理想。尽可能一期运用皮瓣或复合皮瓣移植术、早期完成手部功能重建，可取得良好效果。

【关键词】严重开放性手指损伤；皮管―废弃甲床移植；皮瓣移植

文章编号：1009-5519（2007）22-3404-01 中图分类号：R5 文献标识码：B

我院骨科从1997～2007年共急诊收治严重开放性手指外伤143例。大部分碾挫伤，少量创削伤、挤压伤、爆炸伤。手指皮肤大部分失去活性，有的骨组织粉碎，无再植条件（本组病例不包括断指再植）。我们在处理本组病例中，在传统手术方法的基础上，根据损伤积蓄及污染情况，分别采用皮管―废弃甲床移植，逆行岛状皮瓣移植，邻指、鱼际皮瓣移植，均取得良好效果。

1 临床资料

1.1 一般资料：本组143例严重开放性手指外伤，男130例，女13例。年龄4～50岁，平均 25.6岁。碾挫伤110例，挤压伤19例，刨削伤9例，其它5例。143例手指外伤中，拇指外伤38例，其它4指外伤105例。

1.2 损伤程度及手术分类：见表1。

1.3 急诊手术处理：严重手指外伤性损伤143例，其中30例采用皮管―移植，废弃甲床移植，3例用逆行岛状皮瓣转移，32例采用邻指皮瓣移植，11例用鱼际皮瓣移植，67例因污染严重均采用彻底清创，二期游离植皮。

1.3.1 采用逆行岛状皮瓣移植的3例，为严重创削伤，均为拇指，部分骨组织被创脱，部分掌侧皮肤存在。首先，从腕部桡动脉搏动处延向远段10 cm处划好取皮范围，一般采取的皮瓣设圈应略大于损伤区。从皮瓣远段作直切口，显露桡动脉及伴行静脉，然后沿设计皮瓣切开皮肤、筋膜，进入肱桡及桡侧屈腕肌间隙，锐性切取皮瓣，保护好桡动脉发出的皮肤供支，可结扎侧支，待皮瓣血管游离完成后，结扎皮瓣近端的桡动、静脉，将皮瓣逆行旋转，通过皮下隧道，植入拇指缺损区，会层缝合。取皮区创面可直接缝合。

1.3.2 采用一期皮管移植时，将废甲床连同指甲移植30例。彻底清创后，将缺损的骨组织用相等的髂骨块，以克氏针固定，在对侧胸壁或腹壁作一相当长度的皮管，与残指的皮肤缝合，然后在皮管的基底部，相当于移植的骼骨块表面切除与甲床大小的皮肤，深达真皮层，然后将周边的皮肤与指甲缝合，4周后断蒂。发生在其余指的创削伤，同时作邻指皮瓣或游离中厚皮片移植。

1.3.3 对于开放性碾挫伤，污染较严重，Ⅰ期闭合伤口把握不大者，均采用彻底清创，庆大毒素、盐水湿敷，待创面肉芽组织生长健康后，点状植皮。

2 结果

本组143例，其中76例皮瓣或复合皮瓣修复，均获良好效果。本组有3例伤口感染，经常规换药处理痊愈，其余皮瓣全部成活良好，术后122例随访6个月～2年，移植皮瓣色泽、质地、厚底均良好，部分皮瓣感觉有所恢复。67例经彻底清创，Ⅱ期游离植皮，术后皮片均愈合。经术后各种理疗康复，修复手能够胜任日常生活。但游离植皮修复在手的外观上不及皮瓣或复合皮瓣修复。

3 讨论

严重的手指开放性损伤，在手指外伤占有相当大的比例。近年来，随着机械化程度的不断提高，严重开放性手指外伤有明显的增高趋势。我院在处理本组病例中，多采用传统的胸、腹部皮管、交臂皮瓣移植、中厚皮片游离移植、邻指皮瓣移植，在无条件Ⅰ期闭合伤口的情况下，彻底清创后，采用Ⅱ期植皮。从原则上来说是正确的，疗效也比较可靠，但尚不能达到尽善尽美，从形态及功能方面来看都不甚理想。近年来，我们依据不同手指损伤的程度和范围，有选择地采用逆行岛状皮瓣移植，皮管远端废弃甲床移植，从外观形态及功能上，较传统处理方法有较大改善。对于严重的手指刨削伤，尤其是拇指，多年来尚无理想的处理方法，我们选用前臂桡侧岛状皮瓣关系逆行转移，手术效果均优于传统的手术方法，手术也较简单，易操作，成功率较高。但应注意以下几个问题：（1）术前清创要彻底，仔细切除所有无生机组织。（2）岛状皮瓣的长度要有盈余，要较指远端创面稍长0.5～1 cm，这样可避免血管蒂的张力过大而影响血运。（3）肌膜下剥离血管时，且勿损伤桡动脉供应，所取皮瓣的供支，应采以锐性分离，操作要细致、轻巧，最好在桡动脉周围保留一部分筋膜组织，以保护皮下血管网。（4）皮下隧道要保证有足够的宽度，一般不应小于2.5 cm，为了避免皮肤紧张压迫血管，可在术后置一桡偏的石膏托。（5）供区创口可直接对边缝合，不需植皮。

本组严重开放性手指损伤，均无再植条件，除采用传统手术处理外，有选择性的采用近年来发展的较先进的手术方法，亦获得成功，而且手术方法越先进，其功能、外观越理想。

收稿日期“2007-07-23