时间：2022-09-15 10:52:51
[关键词] 二分髌骨；副骨化中心；纤维软骨；外侧支持带
[中图分类号] R738.3 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2013）01（a）-0147-02
二分髌骨乃少年阶段髌骨发育异常，出现1个或2个副骨化中心，常见于髌骨外侧髌上1/4、外1/4，且常呈双侧对称发生，而发生在中部的、分左右或上下贯通的较为少见，个别在骨发育成熟后仍不与主骨融合[1]。本文报告1例年轻患者，因外伤后左膝关节疼痛就诊，门诊诊断为左侧髌骨骨折，经主任阅片后考虑为二分髌骨，对照对侧X线片及CT确诊，给予副髌骨切除外侧支持带缝合至髌骨边缘治疗。二分髌骨临床上不常见，急诊处理时容易误诊，需引起临床医生重视，现报道如下：
1 临床资料
患者，男，23岁，因左膝关节外伤后疼痛、功能障碍1 d于2012年3月11日入院，患者在工地工作时不慎摔倒，致左膝关节疼痛，屈伸活动受限。门诊医生查体后先行左侧膝关节X线片，考虑先天性二分髌骨，复查对侧及CT检测确诊。患者既往体健，出生地在四川仪龙县农村，自诉膝关节无其他外伤史，无家族史。
体格检查：左膝关节肿胀明显，浮髌试验阳性，左膝关节因疼痛伸屈受限，右膝无特殊阳性体征。
影像学检查：X线片示双侧髌骨外上缘可见游离骨块，各有一副骨化中心，边缘光滑，见图1。按Saupe分型为Ⅲ型[2]。
CT示：双侧二分髌骨，左膝部分髌骨移位，伴左膝关节腔积液、积血，周围软组织肿胀，见图2。
诊断：双侧多分髌骨。
入院第1天行常规检查，第2天抽血化验，第3天在腰麻下行左膝关节切开，副髌骨切除、左膝关节血肿清除术。术中见左髌骨外上缘有1游离骨块，中间为纤维软骨，已分离，边缘硬化圆钝，上附着股四头肌外侧束，完整取出骨块，清除血肿，外侧支持带缝合至髌骨边缘。术后伸直位支局外固定，复查X线片如图3所示，左侧髌骨形态可。
术后第1天开始行股四头肌等长收缩练习，第3天行直腿抬高锻炼，2周后切口拆线，去除支具固定，并逐渐开始下地行走，膝关节活动度0°～130°，股四头肌肌力5级。
2 讨论
2.1 二分髌骨的发病机制
髌骨在出生时完全为透明软骨构成，2～5岁时出现骨化中心，17～18岁骨化完成，髌骨一般只有一个骨化中心，但有时可以有一个或数个次级骨化中心，在10～14 岁时出现，次级骨化中心一般在15岁左右即愈合[3]。髌骨是最大的籽骨，可由多个化骨核愈合而成，因此在儿童时期可能呈不规则颗轮状。有时当下半部化骨核愈合后，上部可能另出现一个，后来又逐渐和下半部愈合。如果永远不愈合，就可形成二分髌骨、三分髌骨、多分髌骨[4]。1883年Gruber首次报道二分髌骨，但机制不明，二分髌骨不易发现，临床上大多数诊断是在外伤出现症状就诊时发现，容易误诊为髌骨骨折。本例患者摔倒时左膝着地，自诉既往无受伤病史，结合X线片及CT检查，考虑先天性骨化中心未愈合。
2.2 二分髌骨与髌骨骨折的鉴别诊断
二分髌骨不易发现，因其在普通人身上无症状，不易引起重视，往往在体检或外伤后就诊时发现，并易被误诊为髌骨骨折。诊断主要依据X线片，拍摄时向外推髌骨45°斜位摄片[5]，与骨折的主要鉴别是骨折断端毛糙，二分髌骨边缘光滑，常需摄对侧X线片，必要时行CT或MRI检查进一步鉴别[6]，注意观察髌骨间的裂隙是否光滑整齐，骨皮质是否完整。本例患者为二分髌骨中最常见的Saupe Ⅲ型，术中见主副髌骨之间存在纤维软骨组织，且副髌骨皮质完整，可明确诊断为二分髌骨。
2.3 二分髌骨的治疗
二分髌骨一般采取保守治疗，可采用按摩、理疗、中药、封闭等对症治疗，建议多休息，减少膝关节负荷，尽量避免对膝关节的直接损伤，经保守治疗多数均能缓解，少数可行副骨化中心切除术，本例患者就诊时左膝关节腔肿胀、出血、功能障碍，考虑主副髌骨间纤维软骨组织损伤所致，遂采取手术治疗，副髌骨较小，固定意义不大，采用游离骨块去除术，外侧支持带加固，同时清除关节腔内积血，术后患者疼痛肿胀症状即缓解，术后2周去除支具以股四头肌收缩为主锻炼，开始下地行走，对侧因无症状未行手术治疗。随访半年，患膝屈膝可至130°，行走无不适，效果较好。
[参考文献]
[1] 郭世绂. 临床骨科解剖学[M]. 天津：天津科学技术出版社，1988：797.
[2] 郑国海. 二分髌骨的诊断与鉴别[J]. 颈腰痛杂志，2007，28（2）：159.
[3] 纪涛. 二分髌骨1例分析[J]. 中国误诊学杂志，2008，8（4）：986.
[4] 王亦骢. 膝关节外科的基础与临床[M]. 北京：人民卫生出版社，1999：441-443.
[5] 周长庚. 运动员疼痛性二分髌骨5例报道[J]. 颈腰痛杂志，2008， 29（6）：585-586.
[6] Kavanagh EC，Zoga A，Omari. MRi findings in bipartite patellz[J]. Skeletal Radiol，2007，36（3）：209-214.
（收稿日期：2012-09-21 本文编辑：袁 成）