强脉冲光防治瘢痕156例疗效分析

[摘要]目的：探讨强脉冲光技术在瘢痕防治中的应用价值。方法：采用由两名固定医师及患者共同评价疗效的方式，对2008年7月～2011年9月应用强脉冲光（波长560～1200nm，脉宽3.2～3.6ms，脉冲延时10～30ms，双脉冲模式，能量密度19～26J/cm2）治疗的156例不同病程、部位、色泽以及治疗次数的门诊瘢痕患者进行临床疗效评价。结果：瘢痕病程在1个月内的与大于1个月的疗效比较，差异有统计学意义（P0.05）。治疗6次后的效果不如4～5次明显。结论：强脉冲光技术无创安全、操作便捷，疗效满意，不失为防治瘢痕的理想选择。

[关键词]强脉冲光；瘢痕；治疗

[中图分类号]R619+.6 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）04-0299-04

瘢痕是人类皮肤创伤过度修复的结果，会导致痛痒症状、影响美观和程度不等的功能障碍，给人们身心健康带来危害，如何有效防治瘢痕，改善预后，一直是创伤修复的重点。目前发病机制仍不完全清楚，治疗方法较多但疗效不确切。2008年7月～2011年9月，笔者科室采用强脉冲光（intense pulsed light， IPL）治疗了156例瘢痕患者，疗效满意，现报道如下。

1 资料和方法

1.1一般资料：156例患者均来自我院皮肤激光科门诊，男71例，女85例，年龄1～50岁（平均为28.3岁），其中年龄0.05）。

1.2排除标准：①瘢痕体质者；②癫痫、糖尿病者；③局部有感染者；④有药物皮损内注射治疗史；⑤6个月内使用光敏剂者；⑥明确有光过敏史者；⑦近1个月有日光曝晒史者；⑧妊娠或哺乳期患者。

1.3仪器参数：专业版 IPL Queen，皇后光子血管/ 嫩肤治疗仪（武汉奇致激光技术有限公司生产）波长560～1200nm，光斑面积为8mm×34mm，双脉冲模式，脉宽3.2～3.6ms，延时10～30ms，能量密度19～26J/cm2。

1.4治疗方法：术前清洁皮肤，常规照相，签署知情同意书。保护正常皮肤，戴护目镜。首先在瘢痕表面均匀涂抹厚度1～2mm专用冷凝胶，光斑测试后，根据瘢痕颜色、部位、形态及患者耐受调节相应参数，手具垂直发射光斑。以术区微红或颜色轻度增加，患者略有疼痛、灼热感为宜。躯干、四肢皮损适当延长脉宽，皮下组织少的部位，适当降低能量密度10%～20%，避免水疱形成。术后冷敷15～30min，间隔时间为3周，经治疗2～6次，每次治疗前后均拍照存档，治疗结束后随访6个月。

1.5疗效评价标准：两位非经治医师和患者共同对瘢痕的颜色、厚度、柔软度、表面光滑程度的外观变化（参考温哥华瘢痕量表[1]VSS标准）以及主观症状随访至治疗结束后6个月进行综合评价。①痊愈：瘢痕外观基本与正常组织无明显差异，无复发，患者满意。皮损VSS评分下降≥90%；②显效：瘢痕变平软，表面光滑，颜色接近正常或有轻度色素沉着，痛痒等主观症状明显改善或消失，无复发，患者较满意。皮损VSS评分下降60%～89%；③有效：瘢痕变薄、质地有一定改善，颜色仍较红或有不同程度色素沉着减淡，痛痒等主观症状有所减轻；患者可以接受，随访6个月无明显变化。皮损VSS评分下降20%～59%；④无效：瘢痕治疗前后无明显变化，疼痛或瘙痒症状无明显改善，或曾达到治疗显效标准，但治疗结束后6个月又复发或部分复发，患者不满意。皮损VSS评分下降≤19%。总有效率=（痊愈例数+显效例数）/总例数×100%。

1.6统计学分析：采用SPSS17.0统计软件进行分析。组间比较采用秩和检验，P

2 结果

156例患者均自愿接受2～6次强脉冲光治疗，无效病例2例，无失访患者。典型病例图片见图1～2。

2.1疗效与病程：小于1个月病程的瘢痕疗效最好，1～6月内的疗效比较无差异（P=0.299），大于6个月病程的疗效无差异（P=0.250），但发生在6个月以内的瘢痕与超过6个月的疗效比较差异有统计学意义（P

2.2疗效与治疗部位：瘢痕的预后与所在部位有一定的关系，治疗效果也因部位不同而异。面部与其他部位比较疗效最为显著（P颈部>躯干>四肢（见表2）。

2.3疗效与瘢痕颜色：红色和色素沉着性瘢痕疗效明显优于近肤色，尤以红色类型疗效最佳，其次为色素沉着性，组间比较差异均有统计学意义（P

2.4疗效与治疗次数：156例中接受治疗最少者2次，最多者6次，平均3.7次。随着治疗次数的增加，整体疗效逐渐显现，仅治疗2次与3～5次疗效比较差异有统计学意义（P

2.5不良反应：术后瘢痕治疗区发红，有灼热感，冰敷10～30min后缓解。3例患者首次强脉冲光照射后疼痛感加重，2次治疗后缓解。1例外伤红色瘢痕表面出现散在小水疱，1例烧伤色素沉着瘢痕局部独立大疱，抽吸疱液，保持创面干燥，未予特殊处置， 1周后自然干涸，前者恢复正常，后者水疱区域色素减退。

3 讨论

瘢痕一直是围绕全世界的难题，现已经涉及烧伤、急诊、整形、皮肤、美容等多学科，由于不同类型瘢痕发生、发展和成熟退化的不可预知性以及复杂的多因素参与的生物学过程，导致治疗时机的不确定和临床方法的各异。常用的方法从传统的手术切除、药物注射、硅胶外用、局部放疗到现代的激光治疗[2]、光动力治疗[3]、高压氧疗等，这些方法都存在疗效不确定、术后护理繁琐、不良反应较明显以及患者依从性较差等问题。

强脉冲光是一种无创性皮肤治疗技术，1998年首先应用于皮肤光老化获得满意疗效而得到迅速发展，具有同时以黑素、胶原和血红蛋白为靶目标，在保护正常皮肤情况下，利用足够的能量密度产生特异性破坏，从而发挥治疗色素、血管及炎症性疾病等临床优势[4]。

研究表明，组织创伤修复过程中涉及炎症反应、增殖分化及组织重塑等重要阶段[5]，而血管构筑对创面愈合具有重要作用[6]。尤其在创面愈合早期，瘢痕组织中血液供应丰富，毛细血管数量多，微血管密度和血流明显高于成熟期[7-8]。通过强脉冲光照射，血红蛋白优先吸收特定波长光源，内皮细胞肿胀，管壁痉挛，导致瘢痕组织不同层次的血管闭塞、退化[8-9]，达到血管靶向治疗。同时，由于血液供应的阻断，促使胶原降解和胶原酶释放，胶原及粘蛋白合成水平下降，抑制成纤维细胞增殖，改善局部微循环。本组156例患者1个月内的新鲜红色瘢痕有效率高达88.68%，通过1～3次治疗，恢复正常外观的例数最多，与超过1个月病程瘢痕和瘢痕自然恢复需要的6个月周期比较，恢复时间最快，疗效最为显著，患者满意度最高。这与徐旭等[10]对手术供区瘢痕早期预防性治疗临床结论一致，也同样支持了瘢痕的防治可以在创面愈合后尽早进行[11]，宜越早越好，而非消极等待的观点。随着病程的延长，瘢痕内血管逐渐由新生态变为成熟态，微血管数量逐渐减少，密度降低，外观颜色由充血的红色演变为灰白或接近周围肤色，部分外伤、烧伤疾病则易形成不同程度的色素沉着。本组资料还发现，就诊较晚、病程较长的患者，尤其是成熟瘢痕组织结构恢复稳定，强脉冲光的光热和光化学效应明显降低，超过6个月和近肤色的皮损有效率分别仅为38.89%和4.55%，也提示早期干预有利于修复瘢痕，缩短时间、减少增生的可能。值得提出的是选择性光热作用还可同时作用于瘢痕中的色素靶色基，通过非手术非药物的方式达到预防和淡化色素沉着[12]，在对49例灰褐色为主的陈旧性瘢痕治疗中即显示了强脉冲光的优势，颜色明显减淡，减轻了与正常皮肤的视觉差异，有效率超过50%。同时笔者发现疗效可能与受伤部位有关，89例面部瘢痕的治疗效果明显优于其他部位，其次为颈部，考虑颜面为最影响美观的暴露部位，患者求诊心切，通常在瘢痕形成早期及时诊疗，然其机制可能还与组织张力、生物力学特点、成纤维细胞、Ⅰ型胶原和Ⅲ型胶原分布以及光与组织作用的物理学特点有关。

有研究证实利用强脉冲光的生物刺激效应和光化学作用，选择性重建胶原，激活成纤维细胞，诱导I、Ⅲ型胶原纤维含量接近正常比例[13-14]，使紊乱的胶原纤维和弹力纤维重新排列，抑制瘢痕增生，逐渐恢复弹性，质地变平滑，VSS评分下降明显。本组资料显示随着治疗次数的增加效果逐渐显现，接受3次和5次治疗后有效率分别为65%和75%，但并非次数越多越好。笔者发现从第6次强光照射开始，疗效无明显改善，推测一方面是与21例患者中以瘢痕病程较长、非暴露部位居多的分组因素有关；另一方面可能受到瘢痕在治疗过程中的临床表观转归导致对强脉冲光逐步耐受的影响。因此，临床中和患者术前沟通以及对强脉冲光照射瘢痕适应证的筛选非常重要，该技术的应用需要足够的治疗周期，而不是立竿见影，患者应有较好的依从性，从而达到治疗目的，但也不必多次重复照射，增加患者的经济费用。

强脉冲光操作简单，除了发现疗效与瘢痕病程、部位、治疗次数及就诊时的颜色有关外，还与操作者的经验、参数的设置有重要的关系。笔者认为热损伤是该技术的主要不良反应，需按不同类型瘢痕组织的特性、术中反应调整参数，尽可能做到个性化治疗，达到有效性与安全性的统一。瘢痕的形成是一个动态过程，不同阶段瘢痕的性质和预后可能受不同因素的影响而发生改变，因此在这一动态过程中对瘢痕选择有效的治疗措施而取得较好的转归至关重要。在创面愈合早期，在瘢痕形成前和未成熟阶段，由简单治疗或等待瘢痕成熟转向促进瘢痕修复，具有重要意义，强脉冲光技术以其自身的特点值得临床推广。

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[收稿日期]2013-12-02 [修回日期]2014-02-12