股骨近端锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折

[摘要] 目的 探讨运用股骨近端锁定板治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法 本组19例,男8例,女11例,年龄5O～81岁,平均67.3岁。参照改良Evans股骨粗隆间骨折分型标准分类:稳定型2例,不稳定型17例。结果 19例患者中18例得到随访。随访7～10个月(平均8.5个月),19例患者骨折全部愈合,骨折愈合时间12～15周。髋关节功能评定采用Sande标准:优14例,良3例,优良率为89.47%。结论 股骨近端锁定板治疗的股骨粗隆骨折具有操作简便、固定牢靠和并发症少等优点。

[关键词] 股骨近端锁定钢板;股骨粗隆间骨折

[中图分类号] R683.42[文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)28-158-02

股骨粗隆间骨折的发生率较高,且绝大多数为老年患者。患者往往身体虚弱,常常合并有高血压、冠心病、糖尿病、脑梗死等并发症,治疗难度大,病残率和死亡率高。目前国内外均主张手术治疗,以减少全身并发症和畸形愈合的发生率。本院2007年8月～2008年11月采用股骨近端锁定板治疗股骨粗隆骨折患者19例,疗效满意,现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本组19例,男8例,女11例,年龄50～81岁,平均67.3岁。19例骨折中,按受伤类型分类:行走时跌倒摔伤7例,车祸伤5例。参照改良Evans股骨粗隆间骨折分型标准(IA和IB型为稳定型;Ⅱ、Ⅲ型和逆转子间型为不稳定型)分类:稳定型2例,不稳定型17例。

1.2治疗方法

骨科牵引床上先行骨折闭合复位,C臂机台下观察满意后。取外侧从大转子向下纵行切口,长约5～8cm。切开阔筋膜张肌和股外侧肌,暴露大转子外侧及转子下。对于闭合复位不满意特别是逆转子间型骨折暴露小转子下内侧,将骨折远端向外牵拉复位后钢针临时固定。选择适当长度钢板,先用1枚普通螺钉单皮质固定钢板,然后打入近端3枚导针。术中正侧位透视导针位置满意后,拧入3枚自攻锁定钉股骨头关节软骨下10mm处,然后在骨折远端进行固定。C臂X线透视螺钉位置满意,冲洗创口,放置引流管,逐层关闭切口。术后第1天开始行股四头肌等长收缩,1周后主动无负重功能锻炼,6周后扶拐逐步负重活动至骨折愈合后正常行走。

2结果

19例患者中18例得到随访,随访时间7～10个月(平均8.5个月)。本组19例患者有3例有轻度颈干角减少,但都骨性愈合,对患髋无明显影响,骨折愈合时间12～15周。无钢板断裂病例。髋关节功能评定采用Sande标准[1]:优14例,良3例,优良率为89.47%。

3讨论

股骨转子间骨折是老年人常见骨折,为减轻患者长时间卧床的痛苦引发的并发症,提高生存质量,应早期手术治疗并坚强内固定被人们逐渐接受。随着现代交通工具及工业的发展,高能量损伤导致的骨折类型较为复杂,多为粉碎性不稳定性骨折,此类骨折既往多保守治疗,采用牵引制动非手术方法。由于病人长期卧床,易出现很多并发症,尤其是合并心、脑病的高龄患者,病死率高,而且疗效差。目前观点是只要能耐受手术,大多数学者主张手术治疗。

该处骨折内固定的手术方法很多,常用的内固定物可以分为两类:①板系统。滑动加压螺钉加侧方钢板DHS、DCS和股骨近端锁定板;②股骨头-髓腔髓内针,如PFN、Gama钉。在临床实际应用中关于PFN与DHS的优劣性还存在较大的争议。多数学者认为稳定型股骨粗隆骨折,DHS应作为首选;不稳定型股骨粗隆骨折,PFN应作为首选[2]。DHS螺钉对老年骨质疏松患者股骨头的切割作用大,易使螺钉穿出头外,导致内固定失败[3]。Gamma钉和PFN作为头状髓内钉系统近年来用于治疗股骨粗隆间骨折,由于其是由滑动髋螺钉结合髓内钉技术研制而成,主钉位于股骨干髓腔内,较DHS钢板螺钉偏心固定可以承受更大的应力,尤其是弯曲应力,可以减少内固定断裂的可能性,对骨折端提供更大的稳定性。但易并发股骨骨折,且不适用髓腔太细的患者。Gamma钉也不适用严重骨质疏松的老年患者,股骨头的加压螺纹钉容易切割股骨头及穿出股骨头外。

笔者认为对于粗隆部骨折内固定材料的选择,应根据患者的年龄、骨的质量、骨折的类型来选择,而股骨近端锁定钢板对粉碎性骨折及骨质疏松患者有一定的优势。股骨近端锁定钢板的近端有3枚锁定螺钉成倒“品”或“品”字形经过股骨颈成三维汇聚结构固定,既增加抗旋转力又有骨折近端固定和抗拔出作用。锁定加压钢板其螺钉帽和钢板孔都带有螺纹,螺钉拧入钢板孔对骨折进行固定的同时,钢板和螺钉之间通过螺纹连接锁定成整体,有效避免了螺钉松动的可能性。且3枚锁定螺钉均承担应力,减少了对骨的切割,避免了螺钉穿出股骨头。在骨质疏松和粉碎性骨折中,螺钉也有较好的结合力和抗拉力。同时我们强调手术中稳定的复位至关重要。股骨粗隆间骨折手术治疗的关键是建立在解剖复位的基础上,只有满意的复位,骨折才能趋于稳定。不应单纯依赖内固定物的强度。稳定的复位,同时行内固定,要比单纯依赖内固定物本身的强度更显牢固。反之,有可能发生内固定物在骨内的移位或断裂等不良后果。

通过对本组随访结果分析,笔者个人体会是:(1)股骨近端锁定板固定股骨粗隆骨折坚强可靠,但对手术切开前C臂机下复位要求较高,必须准确复位才能使近端锁定螺钉置于股骨颈中央偏下的位置。(2)近端锁定螺钉应足够长,应达到股骨头的张力性骨小梁和压力性骨小梁的交点。(3)选择足够长钢板插入远端可减少手术中的出血。(4)老年及骨质疏松患者可早期非负重锻炼,但负重应在3个月后,防止过早负重引发颈干角丢失。总之,股骨近端锁定板治疗的股骨粗隆骨折具有操作简便、固定牢靠和并发症少等优点,值得推广。

[参考文献]

[1] 刘云鹏,刘沂. 骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能判定标准[M]. 北京:清华大学出版社,2002:217.

[2] 刘振宇,,李强. PFN与DCS治疗股骨转子下骨折的生物力学研究[J]. 中国骨与关节损伤杂志,2006,21(12):971.

[3] 陆勇. 动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折失败原因分析[J]. 骨与关节损伤杂志,2003,18(11);730-732.

(收稿日期:2009-05-04)