国内外家庭医生服务模式对海南省的启示

[摘 要]实施家庭医生制度对提高居民健康水平，总体控制医疗总费用起到关键作用，家庭医生制服务模式被世界卫生组织赞为“最经济、最适宜”的医疗卫生保健服务模式。文章通过研究国内外有代表性的国家和省市的家庭医生服务模式，寻求符合海南省省情的家庭医生服务模式。

[关键词]家庭医生；服务模式；居民健康水平

[DOI]10.13939/ki.zgsc.2017.10.035

英国、美国、加拿大、古巴等六十多个国家开展了家庭医生服务模式。开展家庭医生服务能提高国民健康水平，实现卫生服务普及、公平，被WHO赞为“最经济、最适宜”的医疗卫生保健服务模式。2016年5月25日，政府出台《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，提出逐步开展家庭医生签约服务，开设基层医疗卫生服务网络平台。2020年力争实现对国民全部实行家庭医生签约服务。

海口市于2014年开始着手家庭医生签约工作，颁布了《海口市社区卫生服务机构社区医生与居民签约服务试点实施方案》。2015年10月，出台了《海口市基层医疗卫生机构社区医生与居民签约服务工作实施方案》。本文通过研究有代表性的国家和国内各省市的家庭医生服务模式的实施情况，结合海南的本土具体情况分析，寻找适合海南省的家庭医生服务模式。

1 国外主要国家家庭医生服务模式

1.1 英国模式

英国的医疗制度分为由社区全科家庭医生构成的基础医疗及由专科医生和专科医院构成的医疗网络，90%的患者的疾病是由家庭医生治好的。英国公民必须签约一位家庭医生，登记注册后，才能享受全民免费医疗（NHS）。家庭医生定期收取一定的费用。家庭医生并不是政府人员，他们是个体户，他们可以各自开办诊所，也可以联合成一个组织，他们需要用各种方式来吸引居民，约更多的居民。

登记的家庭医生所在的诊所应是患者生病时首先选择的就医诊治的定点服务机构，居民有病先咨询家庭医生，英国的家庭医生首诊负责制是成熟完善的“守门人”制度。家庭医生通过对顾客的年龄、病史和社区居民的发病率和常见病种进行综合考量之后决定收取多少费用。英国采取按人头支付方式支付医疗费用，家庭医生根据患者病情的轻重缓急程度，选择合理的诊疗手段，使用恰当的药品，诱导过度医疗的情况自然也不会发生，否则得不到该患者的人头费。[1]

英国不允许病人直接到上级医院就诊，除了急诊之外。当家庭医生遇到不能诊治的患者时，家庭医生会根据患者的病情向地区医院（相当于国内的二级医院）或综合性医院转诊（相当于国内的三级医院），如果患者因为没有及时的转到上级医院治疗而使得病情加重，那么家庭医生将得不到该患者所付的人头费。家庭医生收取的费用中包含了转诊的费用，转诊发生之后，家庭医生就会向接诊的医院支付一定的转诊费。当病人经过上级医院治疗后，当其病情稳定办理出院手续时将出院小结分别交给病人及寄给病人的家庭医生所在的诊所。

1.2 美国模式

美国居民家庭医生首诊，家庭医生服务内容包括：普通疾病的诊疗、伤害评估；慢性疾病预防保健及治疗指导；健康教育及健康评估；预防保健、妇幼保健、老年护理保健；儿童营养、安全行为等。[2]

美国社区卫生服务中心的资金主要来自各级地方政府补贴、医疗补助，各种医疗保险。通过签订合约，家庭医生可在医院、在社区享有病床或病区，亦可以使用社区医院的医疗设备。家庭医生转诊来医院住院的病人的治疗方案由家庭医生和医院医生共同商定，使得社区卫生服务与医院服务有序连接，提高家庭医生的业务水平。

学生经过四年的大学教育毕业后方可报考医科院校，获得医科院校学位后，向举办家庭医生培训项目的医院申请家庭医学住院医生培训。培训年限为三年，前两年在大医院参加培训，最后一年在社区诊所参加培训。培训全部结束后方可参加家庭医生资格统一考试，考试通过则获得家庭医生资格证书。美国家庭医生每六年必须参加家庭医生资格再认证，再认证与全科井然有序的继续教育挂钩。[3]

1.3 加拿大模式

加拿大实行家庭医生首诊，家庭医生作为个体行医，可以单独行医也可以以小组、团队的形式行医，居民可任意选择家庭医生为自己和家人服务，每位家庭医生服务人群五六百人。诊所是家庭医生开设的，家庭医生的服务付费方式主要为按项目支付付费，按固定工资和人头支付费用。加拿大各省政府定期监控医生的收费，将同类医生的收费对比，发现哪个医生收费过高，就会要求其给予解释。家庭医生可以退出健康保险计划，但是前往就医的患者就无法享受健康保险。所以，家庭医生们一般不敢随意提高医疗收费。要经过四年的本科教育，毕业后参加医科院校入学考试，经过四年医科院校学习，毕业后通过医师资格考试，同时被医师协会推荐，方能成为家庭医生。医生执业后每年仍要定期参加国家统一的培训和考试。

1.4 古巴模式

古巴医疗卫生投入均约占GDP的10%，从1984年开始在农村实行家庭医生制度，20世纪90年代推广至全国，1名家庭医生大约服务120户居民，成为人均家庭医生数最多的国家，患者分流有序。古巴所有的医生都是政府雇员，不允许私人开医院及诊所。家庭医生的主要工作内容为：一般疾病的诊疗；定期进行卫生保健宣教；建立家庭健康档案及定期给居民体检；帮助解决居民的居住环境卫生和饮水卫生问题；同上级医院间双向转诊，跟踪患者治疗。

2 国内各省市家庭医生服务模式

2.1 自愿签约基础上的家庭医生制

自愿签约基础上的家庭医生制以北京、杭州、宁波、青海、武汉、上海、南京、深圳等省市为代表，具有自愿签约、全科医生团队服务，慢病管理、不强调必须社区首诊，没有执行严格的医院双向转诊制度等特点。上海长宁的“1+1+1”签约模式就是居民可以选一个家庭医生，一家区级医疗机构和一家市级医疗机构组合签约。家庭医生签约一个居民一个月能得到10元签约费，按人头支付。