35例坏疽糖尿病足的围手术期护理

文章编号：1009-5519（2007）19-2955-02 中图分类号：R47 文献标识码：B

糖尿病足是糖尿病常见并发症之一，也是糖尿病病人致死的重要原因[1]。糖尿病足坏死、坏疽多发生于血糖控制不佳，糖尿病病史较长的2型糖尿病病人，多为中老年人。一般经积极非手术治疗无效行截肢术。我院骨科2001年5月~2007年4月成功地为35例坏疽糖尿病足病人行截肢手术，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

本组男30例，女5例，年龄45~74岁，2型糖尿病病史10~25年，糖尿病足均为5级（全足坏疽）。其中湿性坏疽22例，混合型坏疽4例，干性坏疽9例，左足13例，右足22例，合并高血压32例，肾衰伴高血压3例。糖尿病足史6个月~2年，均经内科积极保守治疗无效且逐日加重。截肢平面均为小腿中上段。35例术后肢体残端均如期愈合，随访生活状况良好，31例安装假肢。

2 术前护理

2.1 心理护理：不良的心理反应不仅可引起内分泌系统的进一步紊乱，而且还可影响病人自觉遵守治疗计划，使血糖控制不稳定，影响手术计划。而创造舒适的住院环境，合理安排病人的生活，建立良好的护患关系是做好心理护理的前提[2]。病人为中老年，因患病时间长、创面长期不愈合，行动不方便，疼痛煎熬，日常生活受到很大影响，同时给家庭造成负担，影响家庭正常生活。表现为悲观、忧虑、猜疑、脾气急躁。而手术可解除痛苦，病人对手术效果和愈合都抱有很大希望。而同时对截肢后日常生活的问题产生不同程度的焦虑。针对这种情况，我们耐心细致的讲解控制饮食和血糖在手术及术后恢复过程中的重要性，向病人家属及单位说明治疗有关程序，争取他们的支持配合。调动病人的正性心理，向病人说明负性心理对伤口愈合的影响以及正性心理对调动机体免疫力的作用。指导病人床上练小便、单腿下床方式。解除他们的思想顾虑，使其愉快的接受手术治疗。

2.2 并发症的护理：本组32例合并高血压，3例有肾功衰竭。对合并有高血压的病人按医嘱定时予口服降压药治疗。肾衰者行血液透析，血透后穿刺部位加压包扎，禁在该侧患肢测血压、输液抽血。饮食清淡，严格控制食盐量和蛋白质的摄入，保持大便通畅、放松心情。每日监测血压3次，记录出入量，为手术时机提供参考。

2.3 控制血糖：高血糖状态会影响伤口的愈合，因此，病人入院后应测定尿糖、空腹血糖、餐后血糖，供医生用药参考。与营养师制定饮食计划，告诉病人饮食的注意事项。根据医嘱使用胰岛素，注射胰岛素剂量准确，注射后按时进餐，给药时间为餐前15分钟或30分钟皮下注射。并按时让病人口服降压药物。每日监测空腹及三餐后2小时血糖。当血糖降至小于9 mmol/L即可行手术。

2.4 平衡训练：病人全身状态允许，可鼓励病人站立及行走，重建平稳感和扶拐训练，以便为术后早期康复打好基础。

2.5 皮肤准备：皮肤溃烂恶臭者每日用1/5000高锰酸钾溶液浸泡5~10分钟，生理盐水清洗后碘伏消毒，无菌敷料包扎。干性坏疽者无须特殊处理。为病人修剪指甲，术前1日备皮时动作轻柔，避免备皮刀划破皮肤，剃去汗毛后碘伏消毒，无菌巾包扎备皮区，术前1日搞好个人卫生，并嘱咐病人禁食12小时，禁饮4小时。

3 术后护理

3.1 术后6小时内密切观察神志、血压、脉搏、呼吸、血氧及残端敷料渗血情况，6小时生命体征平稳后改为每4小时监测生命征1次。本组1例病人出现血压低、心慌、头晕、多汗、面色苍白，而残端敷料干燥，考虑低血糖，立即报告医生及时处理，避免了长时间低血糖导致脑组织发生不可逆转破坏。

3.2 观察术后血糖变化：机体在应激情况下会导致血糖升高。术后2小时内测血糖1次，以指导用药。术后3天内，每日测定空腹及餐后2小时血糖，根据血糖变化及时调整饮食方案及胰岛素的使用剂量，使血糖相对稳定，以利于伤口愈合。

3.3 残端护理：（1）在残肢下垫软枕，高度以病人感觉舒适为准，以利静脉回流，消除残肢水肿，每2小时移动1次，以防产生压疮，术后24小时严密观察残端敷料渗血情况，及时发现因残端血管结扎不良而引起大出血。（2）术后第二天，即指导病人残肢伸直、内收、外展运动，每日做4次，每次5~10分钟，以防屈曲、外展、外旋等挛缩。本组35例病人未出现肢体挛缩及其它并发症。（3）按医嘱合理安排抗生素使用时间，保持残端敷料干燥。（4）折线后用弹力绷带使残肢皱缩及定型，注意残端卫生，避免搔抓残端，以防伤口感染。

3.4 饮食护理：饮食治疗是各型糖尿病病人最基本的治疗措施，合理控制饮食，可以减轻胰岛β-细胞的负荷，有利于血糖水平的控制[3]，而术后为促进伤口愈合，应严格控制食物的总热量和食物分配原则，实施低脂、低糖、适当蛋白质、高维生素饮食，强调定量，并根据病情、血糖、尿糖监测等变化调节三餐，发现不合理饮食及时加以纠正。以免影响降糖效果，对合并有高血压的病人应限制脂肪、高胆固醇及食盐摄入，观察并记录24小时出入量，直至各项指标接近正常。

3.5 康复训练：（1）术后24小时可在床上开始残肢活动，可行抬起、放下活动。术后2~3天指导行患肢膝、髋关节屈曲、伸直、外展、内收及股四头肌收缩。术后1~2周，疼痛减轻，一般情况好转，可行站立、双栏内行走及扶拐训练。（2）残端愈合后用临时假肢进行下列训练：穿戴假肢，在步行双杠内练习站立平衡，健足向前迈步，借助身体冲力使假肢向前，练习横向跨步，以利于接近或离开轮椅，进行扶拐上下斜坡、上下阶梯、越过障碍等训练。本组均为中老年，训练时量力而行，适可而止。（3）截肢术后并发症防治及残肢幻痛。残端挛缩或残肢水肿，应予镇痛、理疗及全关节范围活动，抬高患肢、消炎、消肿，使用弹力绷带等。幻痛者，应向其讲述产生幻痛的原因及如何应对幻痛：疼痛时有意识的提醒自己病变肢体已截去并用手抚摸残端，避免过多的镇痛药以防成瘾。（4）上、下床训练。睡醒后应在床上坐立片刻，然后将双下肢移至床缘，健肢先着地，严防患肢先下地引起摔伤。本组35例，肢体残端均如期愈合。行走时平衡感强，随防35例，其中31例安装假肢，日常生活能自理。

3.6 出院指导：合理、规律安排生活和工作，保持乐观，避免过劳和情绪激动。教会胰岛素注射技术和血糖、尿糖监测技术。严格遵守糖尿病饮食原则，使血糖控制在最佳状态。教会病人测血压，嘱定期到医院检测肾功能。教会病人独立使用拐杖。穿戴假肢避免长距离行走，定时自检残端皮肤情况，一旦发现发红、溃破，立即停止使用假肢，并积极治疗。保护健足，减少受伤和感染等危险因素是预防糖尿病足发生的根本措施：（1）戒烟、酒。（2）每日细心检查健足，观察有无水水疱、伤口，有无胼胝、鸡眼等，如有应请医生指导处理。（3）每日用温水包脚，水温不超过37℃，保持足部干燥，修剪趾甲应谨慎， 不可穿紧袜、紧鞋，不可赤脚走路，防止足部受伤。（4）经常保持足部温暖，但不可用热水袋及电热毯，避免烫伤、冻伤。（5）被虫叮咬时不可搔抓，应及时涂药。

参考文献：

[1] 周 雷，周玲丽，徐春兰，等.糖尿病足防治中盲区的教育模式探讨[J]．护理学研究，2004，18 (5)：792.

[2] 冯锦尚．糖尿病患者的心理护理[J]．现代护理，2002，8(8)：653.

[3] 刘新民．实用内分泌疾病诊疗手册[M]．北京：人民军医出版社，1996.300.

收稿日期：2007-05-29