重型颅脑损伤气管切开术后护理

【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-3783（2012）12-0260-01

【摘要】目的：分析重型颅脑损伤气管切开术后护理特点。方法：将我科2011年1月—2012年8月收治的106例重型颅脑损伤患者当中40例行气管切开术的患者的临床护理情况进行回顾性研究。气管切开术护理措施：保持气管导管正常位置，早期预防大出血及皮下积气，预防切口感染，正确有效吸痰，加强气道湿化及周围环境与接触气道装置的严格消毒，掌握拔管时机和方法。结果：护理过程中36例临床治愈，3例因颅脑损伤严重而死亡，1例发生肺部感染，感染率占2.5%。结论：正确的护理方法可减少重型颅脑损伤患者气管切开后的并发症，提高重型颅脑损伤的治愈率，提高护理质量，达到预防和控制感染。

【关键词】重型颅脑损伤；气管切开；术后；护理

重症颅脑外伤是一种常见的神经外科疾病，重症颅脑损伤约占脑损伤的20%，该病病情危重，变化快，并发症多，病死率一般高达30%～50%，是临床救治的难点。重症颅脑损伤病人不少患者长期处于昏迷状态，丧失了正常的咳嗽反射和吞咽功能，且有不同程度的舌后坠等导致呼吸道梗阻。气管切开是解决呼吸道阻塞，迅速改善通气功能的重要措施，其术后护理和并发症的防治是挽救患者生命的关键。我院于2011年1月～2012年8月间救治重症颅脑损伤气管切开患者40例，现将护理体会总结如下。

1临床资料

本组40例患者中，男28例，女12例，年龄16～74岁，所有病例均经CT和（或）MRI检查：脑干损伤9例，广泛脑挫裂伤11例，，硬膜下血肿4例，硬膜外血肿5例，脑出血术后11例。GCS评分均少于8分。施行气管切开术最短为发病后3h，最长为12天。昏迷时间为1～6个月不等。带套管时间最短为9天，最长41天。治疗结果：36例临床治愈，3例因颅脑损伤严重而死亡，1例发生肺部感染，感染率占2.5%。

2护理体会

2.1一般护理

2.1.1护理

重型颅脑损伤病人气切术后，常因误吸、长期卧床等诱发各种并发症，正确舒适的卧位可使病人安全舒适预防并发症发生。术后24～48h内宜取平卧位，头略向后仰使颈部舒展，以利于呼吸和咳嗽，并将头偏向一侧，防误吸等并发症发生，可避免气管套管远端压迫和刺激气管壁粘膜造成糜烂形成假膜脱落，阻塞套管或损伤无名动脉导致大出血。颅内压增高者应将床头抬高15°～30°，以利于静脉回流，减轻脑水肿；同时每2h轴性翻身1次，按摩受压处皮肤，肢体偏瘫者做好保护并保持功能位，侧卧时背部有草枕保护，两腿间放软枕，平卧时肩部、足跟部、肘部放软枕增加病人的舒适度，防压疮发生。

2.1.2环境护理

患者术后由于空气不再经鼻咽部的过滤而直接进入肺部，故空气消毒很重要。气管切开患者应住单人病室。我们用2%来苏拖擦地面1日2次，或病室每日紫外线照射消毒1～2次，定时通风（时间视季节而定），室温维持24～25℃，相对湿度60%～70%，减少探视，避免交叉感染。

2.1.3心里护理

陆烈红报道[1]，住院病人生理内在的舒适需求中把无痛放在首位，心理舒适需求中把服务态度放在首位。鉴于患者不能用语言表达，加之管道的牵制以及疾病本身带来的不适，使患者出现不同程度的焦虑、恐惧等心理。此时，护理人员应主动关心、体贴病人，采用非语言性沟通方式，通过观察患者面部表情、口形、手势、眼神等情况进行有效沟通，使患者能积极配合治疗，并用语言和手势对患者的配合表示赞赏和鼓励，让患者获得精神上的满足感。

2.2专科护理

2.2.1保持气管导管正常位置

保持气管导管在气管内居中位置很重要，可以保证吸痰时吸痰管顺利插入。我们吸痰管不能顺利插入最常见原因就是气管导管下端偏于一侧，与气管壁紧密或半紧密接触，需调整气管导管位置才能插入吸痰管。因此气切术后，保持患者头颈部自然伸展位，避免过度伸曲，气管导管固定带与颈部皮肤之间伸进一手指为宜。固定带打死结固定于颈部一侧。

2.2.2早期预防大出血及皮下积气

气管切开早期，要严密观察气管切开处有无渗血，气管导管内有无新鲜血出现，少量出血可以直接吸出，大量出血报告医生处理。皮下积气也是早期并发症之一。少量积气可自行吸收，大量积气通知医生处理。

2.2.3切口观察

气管切开术后早期切口有少量渗血是正常的，出血较多或有皮下气肿要及时报告医生，妥善处理。术后第2～3天局部肿胀消退，为防止系带松弛发生套管滑脱，要调节系带松紧，一般以带下能伸入一指为宜。气管切开口及周围皮肤应保持清洁干燥，每日用无菌的生理盐水棉球清洁切口局部，用酒精棉球清洁切口周围皮肤，并用无菌T型纱布复盖，上层用T型塑料薄膜保护防止痰液浸湿敷料。内套管每日清洗消毒2次，切口处有浓性分泌物时要做细菌培养，加用敏感抗生素，预防感染。[2]

2.2.4加强气道的湿化

（1）雾化吸入，每天3次，雾化液通常加用庆大霉素、糜蛋白酶、地塞米松等药，可治疗及预防呼吸道感染，稀化痰液，解除支气管痉挛，减轻咳嗽。（2）气管内滴液，用生理盐水加庆大霉素、α-糜蛋白酶配制成的稀释液，每2h1次，每次3～5滴，于吸气时滴入，呼气时停止，以免药液因气流的影响而溢出，使药物直接作用于气管的局部，比全身应用抗生素更有效。特别注意的是滴药时应检查针头与注射器是否配套，并将针头弯成75°角，以避免万一针头松动坠入气管内。还可用输液管将湿化液持续滴入内导管，若痰液粘稠时滴注速度8～10ml，痰液白色稀薄时3～5ml.（3）套管外口覆盖生理盐水纱布，以增加吸入空气的湿度及阻挡异物。（4）病室空气湿化：病室每天用500mg/l的84消毒液擦拭地面，每天4次，并不定期向地面洒水，保持相对湿度60%，提高空气湿化效果[3]。

2.3.5吸痰的护理

首先要掌握好恰当的吸痰时机，一般是在床旁听到患者咽喉部有痰鸣音、患者咳嗽或呼吸机气道压力升高有报警、发现氧饱和度突然下降等情况时给予吸痰。严格无菌操作，吸痰要充分、有效。吸管插入气管长度为10～12cm，吸引时边吸边退，左右转动，每次吸痰时间不超过15s，吸痰负压小于40kPa，儿童小于20kPa；痰液过于黏稠不易吸出时，可遵医嘱用超声雾化吸入来稀释痰液，痰液黏稠者先充分雾化吸入后再吸痰。吸痰管要多备，，避免用污染的导管吸痰，这样会增加感染的机会。气管内套管每日更换消毒2次，每2～3h翻身叩背1次有利于排痰。并注意观察痰液的量、颜色、气味和黏稠度，根据痰液性质配制湿化液。

2.3.6防止气管套管阻塞或脱出

气管切开术后，如再出现呼吸困难症状，血氧饱和度下降应考虑：（1）套管阻塞，应迅速拔出内套管，彻底清洁并消毒后再放入；（2）外套管阻塞：注入生理盐水反复吸引，将深处分泌物和结痂吸出；（3）气管套管脱出：因病人剧烈咳嗽，颈部系带太松，将外套管冲出。烦躁、不合作的患者，也可能将气管套管自行拔出。遇到上述情况时，应立即重插入。患者病情危险，应注意密切观察，防止气管套管脱出发生窒息。

2.3.7拔管指征

当颅脑损伤昏迷患者意识逐渐好转，患者可经喉正常呼吸，喉阻塞或下呼吸道阻塞症状解除时即考虑拔管。先堵管24～48h观察，如患者于活动、睡眠时呼吸平稳、发声好、咳嗽排痰功能佳，可在次晨拔除套管，用蝶形胶布将创缘拉拢，或创口处盖以无菌纱布，待自然愈合。

结论：

预防重型颅脑损伤病人的气道感染在气管切开的护理中至关重要，严格无菌观念和无菌技术操作是减少肺部感染的关键，保证适宜的气道湿化和掌握正确的吸痰技术，按需吸痰，是减少肺部感染的有效措施，做好环境消毒及基础护理工作是减少肺部感染必不可少的环节。因此做好气管切开病人的气道护理，可大大提高重型颅脑损伤病人抢救成功率，提高医疗和护理质量，应引起足够的重视。

参考文献

[1]陆烈红.病人对生理与心理舒适需求的调查分析[J].护士进修杂志，2002，17（12）：937-938.

[2]邵庆花.2003.森林脑炎患者气管切开后的护理60例。实用护理杂志，19：53-54.

[3]郭淑敏.2005.气管切开上颈椎手术的呼吸道管理.中国药物与临床，5：130～130