高强:内外合力共强基层

2009年启动的新一轮医疗卫生体制改革至今，已进行四年了，在建立覆盖城乡全体居民的医疗保险制度、推行基层医疗机构的基本药物制度、对部分县级医院进行公立医院改革试点、加大财政对卫生事业的投入、改善县乡和城市社区的医疗服务条件、提高公共卫生服务的可及性等方面，取得了明显的有目共睹的进展。

但与此同时，也存在不全面、不协调、不同步等问题。这主要表现在，医疗保险领域的改革力度大，而医疗服务医疗改革的力度小；基层医疗改革的力度大，而公立医院改革的力度小；微观管理改革的力度大，而宏观的体制机制改革的力度小；建机制、强基层的目标还没有真正实现。

未来医改的方向，应加快推进公立医院改革，应在坚持公益性和改革公立医院创收上，尽快取得共识，通过有效的科学财政管理，使医院和医务人员将积极性转移到提高服务质量和维护患者利益上。这一目标可通过解决四个问题而实现。

医改的主要切入点也是第一个问题，是要将公立医院的收入和支出全部纳入预算管理，实行核定收支，超收上交，超额补助的机制。

首先，要根据医院的服务能力，科学核定医院服务性收入，并纳入预算管理。第二，科学核定医务人员工资支出，在预算中予以保障。第三，对医院服务收入实行预算大于支出时，预算上交；预算小于支出时，财政给予补助。第四，建立约束机制。对于医院因服务质量提高而超过的服务性收入，财政应给予适当补助；当医院因服务质量下降而收入下降时，应适当压缩医院的支出，财政应增加补助。此外，政府对所属公立医院还应该派驻总会计师，实行严格监管。

第二个问题是要大力推进医疗管理体制改革。

目前中国的主要弊端是三个“分”。一是城乡分割，即城乡医疗资源间缺乏必要的业务联系和技术支持，城市医生下不了乡，乡镇医务人员进不了城，农村医疗机构的服务水平和诊疗能力难以提高。二是院区分离，即医院医生下不了社区，社区医生上不了医院，群众的基本医疗需求满足不了。三是医院管理分散，公立医院分别隶属于各级政府和多个部门，不能统筹调配有限的优质医疗资源。这三个“分”，是阻碍医疗城乡一体化和公共服务均等化的主要问题。

一些地方在改革医疗管理体制中，推行了医药分开和管办分开，但并未触动医药管理体制的最本质问题。今后的改革，应按城乡一体化、医院与社区一体化的原则，由政府对区域内的医疗资源实行属地化统筹管理。在县域范围内，可将县级医院与乡镇卫生院组成医联体；在同一城市中，可将大中型医院与社区卫生机构组成医联体。在医联体内，实行患者的双向转诊和医疗人才的双向流通，以增强基层医疗机构的服务能力和水平，并合理分流患者。这是强基层最主要的任务。

近几年，各级政府在强基层方面投入了巨额资金，改善医疗服务条件，但没有真正有效地推进医疗体制管理改革，没有解决基层优质医疗人才严重缺乏的问题。今后，应将优质医院下基层作为主要措施，同时建立分级医疗制度。

政府应当为推行改革创造必要的条件。首先，要打破目前各类医疗机构的关系，由当地政府对区域内各类医院进行统筹安排。其次，财政要切实增加投入。第三，在提高基层医疗机构服务水平的基础上，强化首诊问责制。

中国与西方发达国家在医疗卫生方面最大的差距，在于基层承担不了守门人的作用。我在卫生部时，曾大力加强农村和社区卫生机构的建设。从研究统计的报表上看，基层医疗机构的服务数量逐年增加，但是，再从各类医疗机构的服务数量上看，转诊数量同比例高速增长，这说明基层首诊的效果堪忧，可能出现大量的重复就医。

这说明，基层优质医务人员短缺的问题，是造成基层医疗机构服务不能适应群众需要的关键。西方发达国家的大医院和基层医院，对人才的要求标准一致，便于医务人员随时流动。而中国的大医院与基层医院对人才的要求差距是天壤之别。如果不解决这一问题，花钱盖多少房子、买多少设备，都发挥不了作用。

第三个问题是，长期以来，中国对城乡居民的医疗服务和医疗保险实行不同办法。城市居民的医疗服务和医疗保险分别由卫生部门和社保部门管理，而农村居民的医疗服务和合作医疗则由卫生部门统一管理。按照城乡一体化的要求，城乡居民均应享受统一的基本医疗保险待遇。

最近国务院确定，将农村合作医疗与城市医疗保险合并，交由一个部门管理。这一方向是正确的，有利于统筹研究完善医疗和医保政策、协调医疗和医保共同维护群众的利益、明确部门职责、落实问责制度。

第四个问题在于，政府多年前规定的公立医院医务人员工资，长期偏低，同时，医院为获得补贴而自行创收，损害了患者利益，这两方面都应改变，建立和谐规范的医务人员分配制度。医务人员的学历高、付出多、奉献大，政府理应按国际通行做法，核定较高的报酬，以公务员的工资标准来核定医务人员的工资需求。

对医院内部改革来说，国内公立医院都应建立以医疗服务质量、数量和群众满意度为主要内容的绩效考核制度，实行岗位工资与绩效工资结合，以绩效工资为主，破除平均分配。对真正有资质、有能力、有水平、有责任的优质医疗人才，有效保障他们的合理待遇，使优质人才脱颖而出，同时也鼓励其他医务人员向他们学习，以此形成良性的互动局面。

这呼唤医院自身的管理与改革。不论是大医院还是基层医疗机构，对高素质的医疗人才，凡是符合医疗服务的数量及质量要求标准，都应给予同样的优厚待遇，以调动优质医疗人员到基层服务的积极性。

目前的医疗改革，面临很多困难，步履维艰，但我们只要坚持正确的改革方向，坚持以社会效益和群众利益为重，坚持为人民服务的宗旨，解放思想，积极探索，日益进取，不断努力，就一定能实现改革目标。