1例从永存左上腔静脉置入PICC的案例分析及护理

摘要：报告了1例置入左侧上腔静脉（PLSVC）PICC患者的案例分析，重点包括左侧上腔静脉的发生机制及护理对策。

关键词：左侧上腔静脉；PICC；案例分析护理

经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）是由外周静脉穿刺插管，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管[1]。20世纪90年代后期被引入中国，因其可保证长期输液或输入刺激性药物患者静脉治疗的安全性和有效性，被广泛应用于肿瘤化疗、成人术后肠外营养、早产儿营养道路的建立等方面[2]。但同时也会因导管异位而产生并发症，对于永存左上腔静脉置入PICC患者，应选用其他方法进行判断。我院根据1例从永存左上腔静脉置入PICC的案例进行分析，给予相应的护理干预措施，使导管异位能得到及时纠正，杜绝或减少并发症的发生，使患者受益，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料 患者，女，71岁，食管ESD术，术后给予抑酸、抗感染、静脉营养治疗，行PICC置管术。选择导管型号为4F的PICC导管（美国巴德公司）。穿刺前测量患者长度，患者取平卧位，手臂外展与躯体成角90°；测量自穿刺点起至右胸锁关节，然后向下至第3肋间止；测量长度：头静脉在长于贵要静脉，左臂应长于右臂。操作方法参照美国静脉输液协会有关PICC的操作规程[3]及江苏省中医院制定的PICC操作流程。

1.2方法 置管后行X线检察，确定导管位置，发现导管尖端异位于胸椎左侧第8椎体下缘水平，提示中心静脉导管位于左上腔静脉内可能性大，建议CT进一步检查。立即行胸部CT平扫+HRCT检查，检查结果示纵膈左侧可见永存左上腔静脉，PICC尖端位于第五前肋。该患者PICC尖端位置不在右侧上腔静脉时，及时与医院静疗组、放射科、心脏科的专家会诊，确认诊断方案，纠正导管位置。

2讨论

永存左上腔静脉（PLSVC）可合并有大动脉转位、部分或完全性肺静脉联接异常、房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、法洛四联症等。属于胸部静脉先天畸形。可通过心脏超声、CT等检查发现. 多数是在心导管操作或外科手术时偶然发现[4]。PICC导管末端位置不当，则会引起穿刺点感染、静脉炎、血栓形成、导管阻塞、导管断裂、导管内自发返血以及心律失常等常见并发症，甚至可以引起中风[5]。该患者因左上腔静脉经冠状窦引流人右心房，致冠状窦扩张。PICC长期放置于冠状窦内，将给患者带来心律失常、冠状窦血栓形成甚至心绞痛、心肌坏死等严重并发症，导致不良预后[6]。本研究发现此患者PICC导管尖端位置位于第五前肋，第八胸椎下缘的位置，经医院静疗组、心内科、影像科会诊，判断导管尖端异位于冠状静脉窦内。置管前从该患者左侧肢体预穿刺点，按正常血管走行预量置管长度，致导管预留过长。虽不输注化疗药物，仅输入肠外营养液及抗生素治疗，考虑导管本身对冠状静脉窦的刺激，以及肠外营养液高渗透性对血管壁的化学性损害等造成的严重并发症，决定将导管退出冠状静脉窦，使导管尖端位于左上腔静脉下1/3处。经会诊，建议通过CT增强扫描，进一步明确该患者左上腔静脉和冠状静脉窦的连续关系，从而将导管尖端定位于左上腔静脉的下1/3。但是考虑患者已行CT检查，并且静脉推注造影剂可能造成的不良反应且费用较高，考虑直接将患者撤出导管4cm，再行x线检查，导管尖端位于第六胸椎位置。

3护理

3.1置管前评估 置管前检察患者穿刺侧手臂有无外伤史、血栓史、乳癌根治术后行淋巴清扫、放化疗、血管畸形等影响因素。在无禁忌症的情况下，尽量选择右侧肢体置入，减少异位的风险。如果在在置管前患者明确诊断永存左上腔的存在，可选择合适的手臂穿刺，改变体外测量的方法。该患者在置管前未发现有永存左上腔的病史，置管操作时从左侧按照正常血管走行进行体外测量，导致导管位于第8胸椎，异位于冠状静脉窦内，回撤导管4 cm，使尖端位于永存左上腔静脉下1/3处。

3.2置管后的护理 对于体外导管过长的患者要及时修剪导管，并妥善固定。该患者在导管调整后，体外导管长度为10 cm，给予修剪4 cm，并连接新的减压套筒和接头，防止体外导管过长，贴膜无法完全覆盖造成导管破裂、漏液、感染等并发症。每次使用导管前正确评估功能，即导管是否滑脱或移入体内、管腔是否通畅等，每次给药前、换药时，要认真评估导管的长度，妥善固定导管，出现出汗、贴膜松脱及时换药，防止导管异位造成的并发症。对于肿瘤患者每治疗1～2个疗程需评估导管尖端位置，防止导管移位[7]。教会患者观察穿刺点周围皮肤有无发红、肿胀、疼痛等症状以及有无脓性分泌物等异常情况的发生。加强患者健康教育，避免因个人因素导致导管移位。尤其是永存左上腔的患者，防止导管异位于冠状静脉窦内，造成导管和药物对冠状静脉窦内壁的损伤及感染的发生。护理人员应密切观察患者有无肢体酸胀麻木、胀痛不适，必要时行血管彩超检查[8]。评估患者血栓发生率，采取相应的护理干预措施，对长期带管患者，每3个月行血管彩超检查，防止并发症的发生。该患者术后指导握拳运动，4～5次/d，15～20个/次，带管1个月周期内未发生肢体酸疼肿胀、麻木等现象，出院时顺利拔管。对于带管回家的患者，护理人员应制订随访计划，加强随访和定期检查，提高患者维护导管的依从性，倾听患者的诉求，给予护理风险评估并采取性赢得护理干预，保证PICC置管永存左上腔静脉患者安全[9-10]。

4结论

该患者的情况虽然罕见，但得到了及时、准确的处理，完全得益于医院的护理会诊制度及静脉输液小组专家及时介入，在最短的时间内专家做出慎重评估，明确导管位置和血管走向后，安全、准确地纠正了导管的位置，稳定患者情绪，切实体现了护理会诊解决静脉输液疑难问题的价值，同时真正做到让患者受益。但是该案例的处理中仍然存在不足之处，因考虑到患者的经济状况及担心患者造影剂可能造成的不良反应所以未予患者行CT增强检查明确左侧上腔静脉和冠状静脉窦的关系。查阅文献发现，吕俊英等[11]遇到PICC导管异位于左上腔时，通过心脏彩超可以确定导管是否异位于冠状静脉窦内。因此，探讨一种实用、简便、规范的PICC异位纠正流程，满足临床需要势在必行。

参考文献：

[1]赵洁，钟小红，李红梅，等.血液科患者PICC相关性机械性静脉炎的影响因素分析[J].护理学杂志，2012，27（11）：54-56.

[2]Hsu J H，Wang C K，Chu K S，et parison of radiographic landmarks and the echocardiographic SVC/RA junction in the positioning of long-term central venous catheters[J].Acta Anaesthesiol Scand，2006，50（6）：731-735.

[3]朱凌云，肖雪月，冯玉玲，等.3例PICC末端入永存左侧上腔静脉护理体会[J].中国现代药物应用，2014，8（2）：175-176.

[4]史苏霞，周立，岳立萍.PICC导管尖端位置对患者影响的研究进展[J].护理研究，2009，23（2C）：479-481.

[5]于跃，郝强.经外周静脉置入中心静脉导管末端定位的研究进展[J].第二军医大学学报，2008，29（10）：1244-1247.

[6]史素芳，李玲，韩文华，等.影像学诊断永存左上腔静脉1例[J].中国实验诊断学，2014，18（1）：149-149.

[7]Jian Z，Li J，Xiao Y et al.Rare association of tetralogy of fallot with partially unroofed coronary sinus and PLSVC： case report.[J].The Thoracic and cardiovascular surgeon，2010，58（2）：117-119.