肾癌瘤栓浸润腔静脉壁后的下腔静脉重建

摘 要 肾细胞癌具有侵入血管的特别生物学特性。评价患者预后的因素不是瘤栓的静脉壁浸润,而是肿瘤的分期和分级。因此下腔静脉壁受侵的肾癌患者应积极接受手术治疗,必要时行腔静脉重建。目前下腔静脉重建的主要方法是聚四氟乙烯(PTFE)假体替代和自体组织的重建。

关键词 肾癌 下腔静脉 瘤栓 重建

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.17.046

肾癌(RCC)是泌尿外科范畴内常见的恶性肿瘤之一,位居泌尿生殖系肿瘤的第二位,并且近10年来其发病率呈上升趋势。肾癌的生物学行为复杂多变,其预后差别极大[1]。肾癌具有侵犯血管的生物学特性,侵犯肾静脉后可继续发展生长累及下腔静脉、肝静脉直到右心房。关系到静脉壁瘤栓浸润患者预后的临界因素是手术的成功,其中主要是腔静脉的处理。

瘤栓浸润静脉壁的预后

肾肿瘤中,4%～10%的病人表现出腔静脉肿瘤的扩展,而在这些病人中,10%～25%的肿瘤血栓会扩展到肝静脉以上、直到右心房或右心室[2]。对于肾肿瘤瘤栓的预后意义有许多争论。有学者通过对多组肾癌瘤栓患者的研究,发现远处转移和腔静脉壁的瘤栓浸润是最差的预后因素[3]。而现在多数学者普遍认为,如果肿瘤能成功切除,肿瘤瘤栓本身没有特别的预后意义。尽管如此,但两者研究结论的共同点是,肿瘤的分期和分级是患者总体生存率的主要预后因素,腔静脉或肾静脉壁内浸润对生存率没有重大的影响。

影像学诊断

过去,下腔静脉造影术在诊断下腔静脉瘤栓方面具有公认的确诊价值,在造影剂的对比下能准确发现瘤栓在静脉腔内延伸的范围和腔静脉壁的侵犯。随着超声、CT和MRI的广泛应用,这种有创性的诊断手段已很少使用。超声是目前临床上应用最广泛的肾癌和静脉瘤栓的诊断手段。不仅能判断肾肿瘤的大小、局部累及的范围和淋巴结的转移,而且能对肾静脉、下腔静脉内的瘤栓作出诊断[1]。经食道超声心动图显像能提供从腔静脉到右心房瘤栓的存在和范围的准确信息,特别适用于Ⅳ级瘤栓在术前和术中应用。如果瘤栓扩展到右心房,或怀疑存在肺栓子,必须考虑进一步的术前评估,包括经食道超声心动图显像或肺脉管系统的CT成像。

下腔静脉重建

对于腔静脉切除后的重建仍然是争论中的问题。Papadimitriou等[4]认为在腔静脉完全梗阻的情况下,如果丰富的侧支循环已经建立,切除受侵腔静脉后可不需要腔静脉的重建。Ciancio等对3例双下肢无浮肿的腔静脉完全瘤栓阻塞患者实施了腹段下腔静脉的切除,没有行腔静脉的重建。其中1例右肾肿瘤病人的左肾静脉与近端腔静脉吻合,预防术后的肾功能障碍。术后病人恢复良好,没有出现静脉回流受阻和肾功能障碍的表现。

多数学者认为当需要部分切除腔静脉壁时,可使用自体静脉或PTFE补片修补静脉壁。Bachmann等[2]学者的观点是,如果腔静脉壁必须被切除,腔静脉直径减少1/3是可接受的,而不需要静脉壁的修补。如果腔静脉壁被更多切除,环状腔静脉替代的效果优于静脉补片。当腔静脉壁被广泛、环状切除时,则需要环状PTFE假体替代的腔静脉重建。Yoshidome等认为,下腔静脉环状切除的手术指征是腔静脉壁被肿瘤浸润一半以上、腔静脉原发肿瘤的扩展,及广泛腔内浸润的肾细胞肿瘤。否则可通过原位缝合或自身静脉移植物的补片修补行腔静脉重建。Yoshidome等同时指出,对于术前侧支循环建立较差、术中出现少尿或血液动力学不稳定的病人,下腔静脉环状切除后行腔静脉重建是必要的。当侧支循环没有完全建立时,IVC的切除将造成下肢的严重水肿。

一项对10例患者的腔静脉环状切除、PTFE假体替代的回顾性调查,腔静脉替代是安全的,且有较好的长期功能。理论上环状移植物能更好地抵抗呼吸压迫,避免移植物的塌陷。移植物的塌陷是促使血栓形成的一个因素。经验性研究证实,环状移植物能预防由于移植物变形造成的血流状态的改变。Sarkar等赞成直径小于自身腔静脉的移植物替代,认为这能够加快通过移植物的血流速度,减小促进血栓形成的血液-假体反应。

下腔静脉替代使用假体移植物的主要问题是血栓形成和感染,因此自体静脉移植物和心包膜是首选的移植材料。过去有学者报道使用表浅股静脉、髂外静脉和旋髂浅静脉作为自体静脉移植物,但都存在不同程度的缺点。2001年Rutherford等成功地实施了使用颈内静脉的腔静脉重建,术后随访证实移植物血流通畅,认为颈内静脉是理想的腔静脉替代移植物。

结 语

静脉壁的瘤栓浸润并不能作为患者预后较差的因素,决定预后的关键是肿瘤瘤栓是否被成功切除。目前,PTFE假体替代和自体组织重建是腔静脉重建的常用方法,也取得了一定的临床效果。但使用假体移植物所面临的主要问题是血栓形成、感染及昂贵的费用;虽然自体静脉是较好的腔静脉移植物,但理想的静脉选择也是面临的问题。因此,更加合适的下腔静脉移植物还有待于进一步的研究。

参考文献

1 南勋义.肾癌伴腔静脉癌栓的诊治现状.现代泌尿外科学,2005,10(5):249-251.

2 Bachmann A,Seitz M,Graser A,et al.Tumour nephrectomy with vena cava thrombus.BJU Int,2005,95:1373-1384.

3 Kim HL,Zisman A,Han KR,et al.Prognostic significance of venous thrombus in renal cell carcinoma.Are renal vein and inferior vena cava involvement different?J Urol,2004,171:588-591.

4 Papadimitriou DK,Pitoulias GA,Tachtsi MD,et al.Surgical treatment of renal neoplasmatic thrombi extending into the inferior vena cava.Ann Vasc Surg,2006,20:223-227.