独克宗古城火灾事故追踪

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2014年5月13日，云南省政府公布了《迪庆州香格里拉县独克宗古城“1・11”重大火灾事故调查报告》，还原了独克宗古城大火的经过和原因。

2014年1月11日1时10分许，云南省迪庆州香格里拉县独克宗古城发生大火。火灾烧损房屋面积为5万9 980.66 m2（其中房屋烧毁面积5万8 121.66 m2、灭火救援过程中拆除房屋面积1 859 m2）。损毁文物保护单位面积2 220.45 m2，占损毁建筑面积的3.7%。拥有1 300多年历史的古城几乎毁于一旦，经济损失达8 983.9万元（不含装修装饰、屋内设施设备、物品等其他直接财产损失和公共设施损失）。

2014年5月13日，云南省政府迪庆州香格里拉县独克宗古城“1・11”火灾事故调查组公布了《迪庆州香格里拉县独克宗古城“1・11”重大火灾事故调查报告》。对这起事故的经过和原因进行了详细的分析。

事故调查报告还原了事故发生时的情况。2014年1月11日凌晨1时左右，云南省迪庆州香格里拉县独克宗古城仓房社区池廊硕8号“如意客栈”经营者唐英半夜醒来后，发现其房间里小客厅西北角计算机桌处着火，遂先后两次用水和灭火器灭火，但没有扑灭。于是唐英让客栈一位员工报警，并跑到一楼配电房拉下电闸，用手机再一次报警，并从客栈跑出。

发生事故原因

事故报告表明，经现场勘验、现场实验、物证鉴定，结合对相关人员的询（讯）问笔录，排除了雷击、自燃、吸烟、放火等引发火灾因素，认定火灾事故直接原因为：唐英在卧室内使用五面卤素取暖器不当，入睡前未关闭电源，取暖器引燃可燃物引发火灾。

与此同时，事故调查报告也公布了造成这起事故的间接原因，引人深思。

在分析事故的间接原因之前，首先要提的，是“独克宗古城消防系统改造工程”。古城原建有市政消火栓21个（其中一个损坏后已填埋），消火栓出口水压为0.1～0.25 MPa。由于市政供水满足不了独克宗古城消防用水，州、县消防部门和独克宗古城管委会先后多次向州、县两级政府报告了这一情况，经县政府同意，建设独立的消防系统并纳入独克宗古城市政基础设施建设项目。

经多方设计论证，按照国家基本建设项目程序，香格里拉县住房和城乡建设局于2011年6月，对独克宗古城专项消防工程单独组织了工程施工招投标，迪庆鑫亚达工程安装有限责任公司中标。据了解，该工程项目于2011年6月30日开工，至2012年5月大部分完工，因附属工程（挡墙、植被恢复、东廊路建设）影响，该工程一直未完工，直到2013年7月东廊路消防管道铺设完毕，工程才完工。

该工程建成后，建设方发现有部分消火栓不防冻，影响出水，便与香格里拉县消防大队联合上报县政府，申请拨付专项经费解决消火栓防冻问题。经县政府批复同意并拨付30万元专项经费后，建设方自行采取支墩和保温材料进行防冻处理，但实际不仅未解决低温防冻问题，反而因支墩改造，堵住了消火栓泄水孔，致使消火栓腔体内积水不能排除，在低温下冻结，埋下新的隐患。事后经调查，68%的消火栓因支墩改造堵塞了泄水孔。消防人员在扑火时所开启的4个不出水消火栓，全部因管段内静止存水在冻土层长期热交换作用下冻结，导致消火栓控制阀开启后无法出水。自备消防车用水又不能满足救火需要，导致火势蔓延，这是造成事故的第一个间接原因。

在“独克宗古城消防系统改造工程”设计方案中，未严格按国家工程建设消防技术标准，设计消火栓具体防冻措施，未严格按照设计要求埋深敷设管线，部分消火栓管顶覆土深度未达到要求，留下消火栓不能保证高原地区低温冰冻先天缺陷。“独克宗古城消防系统改造工程”在监理过程中，虽发现施工中存在未严格按照设计要求埋深敷设管线的问题，但仅向施工单位发出监理工程师通知单，未严格把关，进行跟踪督促整改；建设方为解决消火栓冰冻问题，自行采用支墩和保温材料进行了补充改造，但因直管穿越冻土层未进行保温处理，导致支敦改造中又堵塞了消火栓的泄水孔，这不仅未起到防冻作用，反而埋下了消火栓低温冻结的隐患，在冬季低温冰冻气象条件作用下，导致不能正常供水。相关部门对“独克宗古城消防系统改造工程”建设督促指导不到位，该工程是专门进行消防设计的建设工程，按照《消防法》第十条规定，建设单位应当自依法取得施工许可之日起7个工作日内，将消防设计文件报公安机关消防机构备案，公安机关消防机构应当进行抽查。但在实际建设过程中，建设单位、设计单位同时将相关文件资料上门向迪庆州消防支队进行报审咨询，支队防火处康志红答复：“没有特别需要修改的地方，公共消防设施是不归我们管，不属于我们审批范围”。之后，建设单位未依法向公安消防部门申请备案，州、县消防部门在知道这一建设工程的情况下，也未督促指导建设单位依法办理相关手续。工程建设过程中也未开展抽查、检查和督查。

除此以外，独克宗古城内通道狭小，纵深距离长，大型消防车辆无法进入或通行，古城内建筑物多为木质，耐火等级低，大量酒吧、客栈、餐厅等经营场所，都选择使用柴油、液化气等易燃易爆物品。市政消防给水管网压力不足，且在扑救火灾时，未能及时联动，提供加压保障，也是造成事故的间接原因。

频频发生的事故

事实上，古城遭遇大火绝非孤例。2013年3月，云南丽江古城突发火灾，烧毁民房107间；2013年4月，湖南凤凰古城发生大火，由于消防通道狭窄无法迅速扑救，一栋古房屋及其内部酒吧被彻底烧毁；2013年10月，湖南洪江古商城清代古建筑“曾国藩兵服厂”旁一栋老民居突发大火，致使11户居民无家可归……在2014年第3期，本刊也曾报道过贵州省黔东南州报京侗寨大火。突如其来的大火将有着300多年历史的报京侗寨瞬间吞噬，共烧毁房屋148栋975间，受灾296户1 100余人，直接经济损失980余万元。

古城接连发生火灾，造成的损失无法估量。而一场场大火，也“烧出”了相似的问题：建筑物耐火等级低，既无防火墙，又无防火间距；消火栓数量不足、布局不合理、压力不足，几乎所有建筑都没有安装消防设施；消防通道狭窄难以施救……火海中的独克宗古城，亦没有逃出古城火灾的“魔咒”。

防范事故再次发生

古城大火频发，也引起了相关部门的重视。为全面消除火灾隐患，有效预防和减少火灾事故发生，确保火灾形势稳定，公安部决定在全国再次开展“清剿火患”战役。云南香格里拉独克宗古城大火后，云南省政府召开会议，部署开展古城镇消防安全专项治理，要求所有古城镇地区开展一次排查整治，并成立消防工作办公室，明确领导专门负责；加强消防水源建设，组织专职、志愿消防队，配备消防器材装备。国家文物局也下发紧急通知，在全国开展文物火灾隐患排查整治行动。

针对此次事故，云南省政府要求各地方明确职责，加强古城监督管理。州、县政府要按照“管行业必须管安全”的要求，明确古城管理委员会、消防、安全监管、住建、发展改革、旅游等部门在古城管理方面的职责任务，将古城消防安全纳入综合治理，形成齐抓共管的合力。同时明确单位（商户）主体责任，制定古城用火、用电、用油、用气管理措施，定期开展消防安全评估和自检自查，提高消防安全自我管理水平。

云南省政府要求强化消防基础设施建设，提升古城火灾防控能力。香格里拉县人民政府应将古城公共消防基础设施建设，纳入城市消防规划内容，一并规划、同步实施。同时，明确公共消防基础设施的建设、管理、维护和使用单位主体，落实监管责任，确保公共消防基础设施建设、维护、管理到位，对不符合规定要求的市政消火栓进行改造，确保完好。同时加强古城专兼职消防力量建设，在人员招聘、培训、应急处置、管理体制上进一步理顺，配备小型、轻便、高效、灵活机动的灭火救援装备和器材，提高巡查执法和及时处置火灾能力，并与香格里拉县消防专业队伍进行无缝对接，全面提升古城火灾防控综合能力。

云南省政府要求迪庆州、香格里拉县人民政府负责，由“独克宗古城消防系统改造工程”项目主管部门牵头组织、相关部门和单位参加，对该建设项目进行专题研究。针对该项目重大缺陷和其他存在问题研究解决办法，及时组织消除隐患，推进项目尽早按照标准规范补充完善，经合法验收后投入使用。并督促独克宗古城管委会立即采取其他有效措施，解决独克宗古城在低温冰冻条件下，其他供水方式的有效措施，做好应急处置工作。

云南省政府要求强化火灾隐患整治力度。迪庆州和香格里拉县人民政府应加强火灾隐患排查整治工作的领导，针对本地区消防安全方面存在的薄弱环节和突出问题，按照隐患级别建档并加强督促整改，严格执行隐患整改责任制度，落实各级挂牌督办制度，不断加强古城、寺庙、商城、市场、人员密集场所等消防专项治理工作，消除火灾隐患，严防再次发生类似火灾。

公安消防部门要指导、督促基层消防队伍（部门）建立健全内部管理制度，进一步规范建设工程消防设计备案工作。

加强消防宣传教育培训，提高公众消防安全意识。要采取公益广告、张贴宣传画、发送警示短信、发放宣传资料等形式，广泛开展消防安全知识宣传教育，提高公众的消防安全知识，提升火灾防范意识。