非典型结核性胸膜炎中西医结合治疗新探索

1病例摘录

1.1马××，男，1963年出生，回族，广河县城关镇火红村人，1998年6月25日就诊，主诉发热、咳嗽、胸痛。半年来曾先后在私人诊所、县医院，以感冒、气管炎进行过治疗，病情时轻时重。昨夜，出现高烧、剧烈咳嗽、胸闷气短、不能平卧。25日晨觉乏力、头晕，咳嗽、胸痛未减。拍片显示左肺中下野致密阴影，右肺肋隔角模糊，初步印象：左侧胸腔积液；肺炎。结合既往病有咳嗽、乏力、食少、夜间多汗等情况，高度怀疑为结核性胸膜炎。进行痰涂片检查，检出结核菌，确诊。急给予抗感、抗痨治疗,处方：①5%GS250ml+PN800万（皮试阴性后）；②0.9%NS250ml+鱼腥草注注射液30ml; ③0.9%NS250ml+I NH0.6+VB60.3 g;④sm0.75 g(皮试阴性后）肌注,隔日一次。26日体温稍降，咳嗽、胸痛胸闷未减。行胸穿抽液约800ml，胸水呈黄绿色，后注入sm1.0g。继续抗感染、抗痨治疗。当日晚患者咳嗽、胸痛、气短症状缓解，亦能平卧。隔日胸穿抽液约600ml，盐水冲洗胸腔注入sm1.0g+地米10mg。一周后患者出院，开始进行中药（见后中医辨证恢复期治疗）为主抗痨药物为辅的治疗。7月15日拍片复查，双肺致密阴影及胸水消失，患者惊喜万分，几至欢跳，吾等惊讶不已。

1.2陈××，女，1967出生，东乡族，东乡县赵家乡人。病史回顾：1999年12月下旬发病，初起乏力，全身疼痛，自购感药冒、止痛药服用，稍有好转。后三、四个月来或乏力或全身疼痛，时重时轻。7月4日在田间劳作后觉胸痛难耐，至夜间出现咳嗽、高烧。5日急到当地卫生院治疗，以上呼吸道感染治疗一周，胸痛稍减，咳嗽、乏力未减，带药（不详）回家，病情时有反复。8月15日回娘家途中遭遇雨淋，致咳嗽，胸痛加剧，至夜不能平卧。2000年8月20日至我处治疗。查T：39.5℃,面红,呼吸粗重,咳嗽扪胸,痰少,咽干,舌淡红,苔黄,脉滑数.拍片显示双肺积液,双肺弥漫性阴影，痰检确诊为结核性胸膜炎。予抗感、抗痨治疗,处方同上。由于胸水量大，行胸穿抽液600 ml ，盐水冲洗胸腔注入sm1.0g+地米10mg。并配以中药麻杏石甘汤治疗，每日2次，200 ml /次。三天后，体温正常，咳嗽、胸痛减轻，唯觉乏力，不欲食。带中药十付，为香砂六君子汤合生脉散方，及WTO抗痨强化期药出院 。9月10日拍片复查，双肺未见异常阴影，胸水消失，患者欢悦无比，吾等奇之。

1.3马××，男，1991年出生，东乡族，水泉乡草滩村人。2007年7月15日打蓝球过程中出现上腹痛，休息后未缓解，急来我处就治。既往情况追述，半年前曾患感冒，出现咳嗽，发热，身痛等症状，按感冒治疗后咳嗽、发热等症状消失，唯觉全身无力，上腹部不适。半年来上腹痛时常发作，按胃炎治疗，时轻时重。查T：37.5℃,上腹肌紧张拒按,胸式呼吸受限,双肺呼吸音弱,上野闻及湿罗音,双肺叩呈浊音,余(-)。拍片提示，双肺云片状致密阴影，双肺肋隔角消失，诊断为胸膜炎，根据既往病史，高度怀疑结核性胸膜炎，经痰检检出结核菌，确诊。由于患者恐惧不接受胸穿排水方案，给予保守治疗，处方如下：①5%GS250 ml+PN800万（皮试阴性后）+小壶地米15 mg(以后每日减量，防止反跳)；②0.9%NS250 ml+清开灵30 ml;③左氧氟沙星0.2 g;④50%GS40 ml+速尿40 mg静推;⑤0.9%NS250 ml+INH0.6+VB60.3 g; ⑥sm0. 5 g(皮试阴性后）肌注,隔日一次。不料静滴至五组余10 ml时，患者小便后出现面色苍白，大汗淋漓，双腿发擅发软等虚脱之象，查BP70/50mmHg，心率120次/分，急给予肾上腺素0.5mg,上臂三角肌皮内注射,并加滴10%GS250 ml+ KCI 0.3g +ATP40mg+COA200U+肌苷200 mg,立即口服研末金匮肾气丸20g（加盐5 g热开水200 ml冲服）。30分钟后，患者全身发抖、面色苍白症状缓解，大汗亦渐止，测血压恢复至110/80 mmHg。分析原因，一是速尿用量过大。二是患者憋尿时长，突然大量排尿而至尿厥。三是液体反应。反复询问患者既往无液体反应及尿厥尿晕现象。思忖再三，以第二种可能性最大。患者输液结束至次日，再无大汗等虚脱之象出现，自觉呼吸顺畅，上腹痛减轻。为避免可能出现虚脱症象，后用药速尿静推量减半，加滴10%GS250 ml+ KCI0.3g+ATP40mg +COA200U+肌苷200 mg,并嘱患者无需憋尿，有尿意随时排出。治疗五天，患者再未出现虚脱之象，呼吸困难、上腹痛等症状消失，唯觉身困乏力，口淡，无食欲。停静脉用药，改以中药为主（香砂六君丸加生脉散方），西药抗痨药为辅，带药回家治疗。8月3日拍片，双肺仅见纹理粗乱，余未见异常。病人亦觉身体无恙，吾观之心喜。

1.4胡××，男，汉族，1986年出生，广河县买家巷镇曾家村人，2008年2月初发病，初觉发热、头痛，后渐至咳嗽，全身疼痛。按感冒治疗，发热、头痛等症缓解，仅余干咳，以晨起、夜间为甚。2008年5月，新婚后不久，出现咳喘、多汗、头痛、腰痛等症，在县医院治疗多日，效果不佳。展转多家医院，病情不清。6月20日夜行房后觉胸闷不舒，至夜色觉胸胀难耐，服平喘、止痛药后稍安，次日晨起觉胸闷之症消失，只觉混身无力，未就诊。7月1日受凉后出现胸痛、发热。县医院拍片发现胸腔积水，急来我处求治。查双肺呼吸音弱，叩呈浊音。面色苍白，精神差，舌淡苔黄腻，脉细滑。痰检发现结核菌，结合病史，确诊为结核性胸膜炎（胸水量大），决定进行胸穿抽液，患者拒绝，要求保守治疗。用3病例最初方案治疗，出现与3病例一样情况，病人大量小便后，出现不能站立，全身发抖，面如纸白，汗出湿衣，几至昏厥。急采取与3病例救治之法。一小时后，上述之症缓解，吾等惊恐之心乃去。努力思之，二人用药相似，结果出现情况一致，救治方法一模一样，恐是尿厥无疑，为保险起，用药同3例后方，速尿减半，有尿即解。用药七天，胸痛、多汗、头痛、等症消失，只余微喘及腰痛，虚脱症亦未出现。停静脉用药，以中药肾气丸研末20g盐煎服，日3次，至喘止停药，抗痨药亦服用之。9月初拍片，胸水尽失，症状全无，患者笑逐颜开，我等亦击掌相庆。

上二例治疗经过之险，至今思之，亦觉心旌神摇。而病者病情恢复之快，至今想起，亦感兴奋和快慰。

1.5马××，女，48岁，回族，祁家集镇景家村人。2008年患病，多处治疗效果不明显，后经临夏州人民医院确诊为结核性胸膜炎，双肺积水，需住院胸穿排水治疗，患者拒绝。2009年4月10日来我处治疗，治疗方案同上二例后方，即①5%GS250 ml+PN800万（皮试阴性后）+小壶加地米15mg（为防反跳，逐日减量）；②0.9%NS250ml+清开灵30ml;③左氧氟沙星0.2 g;④50%GS40 ml+速尿10mg静推;⑤0.9%NS250ml+INH0.6+VB 60.3 g; ⑥sm0.5g(皮试阴性后）肌注,隔日一次；⑦10%GS250 ml+ KCI0.3g+ATP40mg+COA200U+肌苷200mg，只速尿用量变为10 mg，余治法相同，医嘱相同，有尿即解。10日后停静脉药，中医辨证患者为脾肾两虚型，配以中药香砂六君丸合肾气丸研末煎服，日3次，抗痨药半量与中药错开服用。中西配合用药20日后拍片，双肺胸水消失，患者惊喜万分，连连感谢不已，我等笑而辞谢。

上述五例患者，至今，经多次随访，无一例复发，且少有感冒，吾等听之欣慰不已。

2结核性胸膜炎的中医辨证施治

结核性胸膜炎诊断，以西医拍片、痰检、PPD试验见长。中医中感冒、咳嗽、风温、喘哮证、胸痹、悬饮等证中均可见其症状。然单一西药治疗，疗程长，对胃肠道、肝肾刺激性逐渐明显，大部分病例主要症状缓解后，由于害怕胃肠道刺激和对肝肾的损害，持续服药基本上自行中止，留有复发、加重或成为难治型结核病的隐患。在冒雨涉水、感冒劳累、七情扰动或行房频繁后，极易引发加重。传统医学在此病的诊断治疗上有着先天上的优势。上千年的探索与传承，对此病的认识积累了丰富的实践经验，这些宝贵的经验与现代先进科技的结合，使对肺结核病的诊断治疗又达到了一个前所未有的新的高度。西医诊断技术先进，中医辨证论治全面，两者结合，相得益彰。中药对胃肠肝肾的保护作用历来受到广大医者的普遍认同和追捧，且深受广大患者喜爱，亦愿意接受中医治疗。

我们在治疗结核性胸膜炎的不断探索中，逐渐认识到，早期西药诊断，抗感染、抗痨，乃至胸穿的治疗非常重要，而中后期中医证施治的重要性亦不容忽视，或起到了事倍功半效果。而两者结合，互补互用，对缓解病情，减轻毒副作用，缩短疗程，提高治愈率发挥着极其重要的作用。在近十年的对本病的治疗探索中，我结合治疗实际，将结核性胸膜炎按中医理论分为三期分型进行治疗。

2.1初期以实为多，外感常见，西医之胸水未成阶段。

若症见咳嗽日久，痰多色白，胸闷胸痛，头痛身痛，形寒肢冷，恶寒无汗或少汗，舌淡苔薄，脉浮紧。此系寒邪客肺，肺气失宣，致水湿停肺，成痰成饮。治宜温肺化痰（饮），解表散寒。方用小青龙汤加减治疗，麻黄9g，桂枝9g，半夏9g，生姜9g，细辛6g，白芍9g，甘草6g。头痛胸痛身痛甚者，加荆芥10g、羌活15g、防风15g。咳嗽剧烈、入夜犹甚者，加桔梗9g、南星6g、瓜蒌30g、前胡6g、紫苑9g。

若症见咳嗽时长，咽干红肿，胸痛气喘，身疼乏力，体热喜冷，恶热汗出不解，舌红苔黄，脉浮数。此乃温邪犯肺，肺卫失调，致化火壅肺，咳喘胸痛，极易消灼阴液，或致痰成痈。治宜清解肺热，辛凉解表。用银翘散加减治疗，双花10g，连翘10g,荆芥6g,薄荷6g,石膏10g,竹叶6g,淡豆豉6g,牛子6g，桔梗6g,生草6g。热重成痈者，麻杏石甘汤加苇茎汤治疗，麻黄6g,杏仁9g,石膏15g,炙草6g,苇茎10 g，薏仁g 9 g，桃仁9 g，冬瓜仁9 g。

2.2中期为邪盛正未虚，正邪相争，邪已入里，胸水形成阶段。

若症见胸胁疼痛，咳喘加重，胸膺胀满，气息短促，不能平卧，或偏卧一侧，舌苔白，脉沉弦。此为水饮停于胸胁。治宜攻逐水饮，方用十枣汤。大枣10枚，芫花6g,甘遂6g,大戟6g。若胸水已成，仍兼有表证者，当解表，用初期治疗方法，待表解后再攻逐水饮。表未解而逐水，恐有引邪入里之虞！

2.3后期，也可称恢复期。多见于胸穿抽水后，或经强化期抗痨后，胸水量少，邪去正虚之阶段。

若症见咳嗽少气，痰多难出，面色苍黄，食少纳呆，乏力，胸胁隐痛，舌淡少苔，脉细弱。此为肺气虚损，脾胃虚弱。当健脾益气，补肺化痰。方用香砂六君子汤合生脉散治疗，砂仁9 g，香附6 g，陈皮6 g，半夏9 g，云苓12 g，白术12 g，党参12 g，甘草6 g，麦冬9 g，五味子9 g。

若症见咳嗽气喘，气短息促，胸胁不舒，动则犹甚，冷汗自出，或汗出如油，形寒肢冷，腰背酸痛，舌淡，脉沉细。此系肺病及久，损伤肾气，而致肾虚。宜当补肾纳气，用金匮肾气丸，20g研末加盐5g煎汤200ml服之，每日二次。此法，肾阳不足者可常用之。

3中西结合治疗分析

以上5例病例，结核性胸膜炎症状不典型。从发病到确诊，最长8个月，最短近3个月，平均5个半月。确诊后中西医结合治疗平均18.5天，胸水、肺部阴影消失，咳嗽、胸痛等主要症状完全消失，达到临床痊愈标准，与单纯西药或中药抗痨治疗相比，病程明显缩短。

一、二病例，病情急重，胸水量大，此时邪盛正未衰，急则治其标，攻逐水邪为主。行胸穿逐水，起到了迅速缓解病情作用。抗感染，抗痨，是驱邪，消除主因。胸穿抽液是对病理产物的消除手段。中医辩证施药是对全身机能调整与维护。通过上述理论的指导，经过实践，二病例短期内达到了临床痊愈的标准，取得了新技术探索阶段的初步胜利。

三四例用利尿剂，是不得胸穿逐水的变通运用（中医辩证思想的延展性探索，西医既往对结核性胸膜炎的治疗中，很少用或不用），是对新技术的补充手段之一。而三、四例病例突然情况的出现，是对新方法的严峻考验。通过理清思路，仔细分析，谨慎处置，险情最终得以解除，并获得了宝贵经验。这既是警钟又是鞭策，为今后之探索提供了可以借鉴和指导的案例。补充能量、补钾，是防止胸穿逐水及利尿导致体内能量、电解质失衡。又是对新法的进一步完善和强化。

至第五例，新法依次运用，得到验证，疗效肯定，唯缺实验数据支持。

传统医学理论中“急则治其标，缓则治其本”和“实则泻其子，虚则补其母”，在本病治疗中体现尤为突出。

急则治标，胸穿运用。

缓则治本，香砂六君、生脉散、肾气丸之用也。

肺实邪盛，胸水为祸，则泻其子，利尿逐水，利尿剂新用。

脾为肺母，健益脾气，六君之用哉。

以历时十年，由初试新法，效果满意，信心倍增。到小受挫折，几至放弃。而最终的胜利，还要靠全程中医辩证体系理论的指导，还要靠不断的探索、实践，还要靠更多病例的直接参与和检验。

相信，随着治愈病例的不断增多，此项新技术也将日见渐成熟。

相信，经过我们的不懈努力，得到令人信服的实验数据的时刻一定会到来！

更相信，最终我们一定会成功，此项新法将得到推广。