硬膜外注入氯氨酮对全膝关节置换术患者行超前镇痛的临床观察

[摘要]随着人们对N-甲基-D-门冬氨酸(NMDA)受体认识的不断深入,氯胺酮作为辅助镇痛药又重新得到了人们的关注。氯胺酮具有良好的镇痛效果,但由于其在心血管及精神方面的副作用,限制了它的使用。近年来发现建立疼痛致敏作用后,氯胺酮能降低NMDA受体相关的伤害感觉传入和痛觉致敏,并认为硬膜外局麻药和氯胺酮两种药物联合用后可增强镇痛作用。本文笔者根据自己的工作经验对于全膝关节置换术病人实施小剂量氯胺酮超前镇痛的可行性和镇痛效果做以下简单探讨。

[关键词]氯胺酮;超前镇痛

[中图分类号]R614

[文献标识码]B

[文章编号]1006-1959(2009)12-0081-01

1 临床资料

ASAⅠ-Ⅱ全膝关节置换术病人36例,随机分成两组,氯胺酮超前镇痛+罗哌卡因组(Ⅰ组)和单纯罗哌卡因组(Ⅱ组)各18例。两组病人均行L3～4硬膜外穿刺,并向头侧置管3cm,按硬膜外阻滞常规注入局麻药2.0%利多卡因15ml,术中按需追加,平面达到T10。Ⅰ组术前注入氯胺酮0.3mg/kg+生理盐水稀释成5ml,Ⅱ组注入同等剂量的生理盐水。术毕开始病人自控硬膜外镇痛(PCEA)装置镇痛(0.2%罗哌卡因,流速为2ml/h,病人自控镇痛1ml/次,锁定时间为5min),术中监测ECG,SpO2和BP,静脉注射芬太尼0.1mg及力月西3～5mg,确保术中入睡,术毕清醒安返病房。

观察指标:①观察,记录术后8h,24h,48h疼痛程度,疼痛评定采用视觉模拟评分法(VSA)。②镇痛药用药量,PCA按压次数。③术后呼吸抑制,头晕,恶心,呕吐(PONV),皮肤瘙痒,幻觉等副作用反应。

2 结果

Ⅰ组16例术后无痛(VAS评分0～3)占89%,Ⅱ组10例占55.5%,两组比较差异显著(χ2=4.887,P

3 讨论

超前镇痛是指手术前对伤害刺激加以阻滞而达到术后镇痛或减轻疼痛的目的。伤害性刺激可引起周围性和中枢性神经敏感化,对阈上刺激的反应增强,预先镇痛很可能减轻手术强烈刺激所致的中枢神经兴奋性,从而消除术后的异常感受性,但损伤后应用类似措施效果往往较差,提示给药时间对术后镇痛可能有重要作用。脊髓的N-甲基-D-门冬氨酸(NMDA)受体的激活被认为是急慢性疼痛的主要环节。氯胺酮为常用的谷氨酸NMDA受体阻滞剂。亚临床剂量的氯胺酮与NMDA受体激活途径的阻值有相关性,它抑制受体的兴奋。术前氯胺酮注入硬膜外腔,阻断了NMDA受体及其所引起的一系列反应,阻止了中枢致敏状态,从而减轻了术后疼痛程度。

氯胺酮具有良好的镇痛效果,但由于其在心血管及精神方面的副作用,限制了它的使用。随着人们对N-甲基-D-门冬氨酸(NMDA)受体认识的不断深入[1],氯胺酮作为辅助镇痛药又重新得到了人们的关注[2],过去曾认为氯胺酮可能引起脊髓毒性反应,但动物实验和临床鞘内注入并未出现神经中毒。近年来发现建立疼痛致敏作用后,氯胺酮能降低NMDA受体相关的伤害感觉传入和痛觉致敏,并认为硬膜外局麻药和氯胺酮两种药物联合用后可增强镇痛作用。现对全膝关节置换术病人实施小剂量氯胺酮超前镇痛,并与同类病人实施硬膜外阻滞者进行对比观察,旨在找到一种安全,有效的镇痛方法。全膝关节置换术后疼痛剧烈,选用罗哌卡因与氯胺酮配伍进行超前镇痛,结果镇痛作用也远超过硬膜外单注药物的作用,而且氯胺酮并没有增加副作用或不愉快的精神或心理的副反应。总之,术前经硬膜外注入氯胺酮进行超前镇痛有一定临床效果。