蛛网膜下腔出血并发迟发性脑血管痉挛20例分析

关键词 蛛网膜下腔出血 脑血管痉挛 药物

迟发性脑血管痉挛（DCVS）是蛛网膜下腔出血（SAH）严重并发症，其最直接的后果是引起剧烈头痛发作，意识障碍，或迟发性脑缺血，并产生相应的局灶性神经功能缺失症状。脑血管痉挛通常具有急性痉挛和慢性痉挛双时相，急性痉挛在SAH后即刻出现，30分钟内达高峰，2天后缓解，对钙通道阻滞剂敏感。慢性痉挛开始于SAH后3天，一般持续数天至数周，钙通道阻滞剂治疗效果不佳。2003年以来收治SAH患者50例中，有20例发生DCVS。

资料与方法

本组患者20例，男9例，女11例，年龄29～74岁，平均46岁。SAH后DCVS，并发时间3～21天，平均9天。其中第1周9例，第2周7例，第3周4例。以第1周为多。

治疗方法：在SAH常规治疗基础上加用尼莫地平4mg加入5%GS 500ml中静滴，2次/日。其中2例行血管造影后手术治疗。

疗效判定标准：①治愈：意识清楚，头痛消失，无发热、呕吐及精神症状。②好转：神志较前清楚，头痛减轻，无发热、呕吐，CT复查梗塞灶变小。

结 果

治愈13例，好转6例，死亡1例。

讨 论

脑血管痉挛机制：血液进入蛛网膜下腔后，直接刺激血管或血细胞破坏产生多种血管收缩物质（如氧合血红蛋白、肾上腺素、去甲肾上腺素、5-羟色胺等）次级血管，是部分患者发生脑血管痉挛。①机械刺激：血液在蛛网膜下腔吸收过程中的纤维小梁对血管的牵拉及血管压力的突然改变和波动性出血均可能发生CVS，称动力学因素。②内皮素（ET）在脑血管系统，内皮素在活体和离体实验中均可引起一种剂量依赖性，极为持久的缩血管反应。可能引起基底动脉缩窄，痉挛程度有剂量依赖性，并维持24小时以上。实验发现，伴发CVS的SAH患者CSF中ET含量显著增加，而无CVS的SAH患者CSF中ET含量在正常范围，因而，ET参与了CVS的病理生理过程。③SAH后红细胞释放的HbO2使一氧化氮（NO）成为一种自由基，失去抑制ET-1合成的作用，而且HbO2还能诱导ET基因大量表达，缩血管物质对血管的影响占主导地位，导致血管痉挛。④降钙素基因相关肽（CGRP）是强烈的舒血管活性物质，广泛分布于中枢和周围神经组织及其支配的脑血管系统。SAH后CVS血管动力学发生变化，脑血管中分泌CGRP的肽能纤维显著减少，内源性CGRP被耗竭，合成分泌的舒缩血管物质平衡失调，产生SAH后CVS。目前研究认为CGRP的主要作用有扩张脑血管；通过降低血黏度改善脑血流；CGRP直接作用于CGRP特异性受体，激活蛋白激酶使ATP-敏感钾通道开放，引起膜超极化，电压依赖性钙通道关闭，减少细胞内钙浓度；拮抗内皮素作用，在动物实验中，静脉或鞘内注入CGRP可预防或缓解SAH后CVS，已被多数研究证实。⑤血小板：脑动脉瘤破裂引起SAH：后发生CVS的患者血小板聚集性升高，激活的血小板进一步形成微血栓。血小板释放血小板血栓素2（TXA2）和5-HT。脑血管对TXA2和5-TH特别敏感，促进血小板聚集和血管收缩。

药物防治：①钙离子拮抗剂：尼莫地平是目前防治CVS最常用的钙离子拮抗剂。通过抑制钙离子内流，松弛血管平滑肌发挥抗CVS作用。具有高脂溶性，易于通过血脑屏障。使用尼莫地平要注意早期（发病后立即）和全程（治疗时间至少2～3周）。②自由基清除剂：依达拉奉可有效降低氧自由基水平，缓解迟发性CVS，并且改善SAH患者神经功能缺失症状和伤残程度。③其他：罂粟碱是一种鸦片类生物碱，对血管、心脏或其他平滑肌具有非特异性松弛作用，可以扩张血管，解除血管及平滑肌痉挛。该药用于防治CVS取得良好效果。动物实验表明，早期鞘内注射罂粟碱对SAH后实验性CVS有治疗作用。

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