闭合复位空心加压螺纹钉治疗跟骨骨折的疗效观察

[摘要] 目的 研究微创方法闭合复位经皮斯氏针撬拨复位空心钉内固定治疗跟骨骨折。方法 2000年2月～2010年12月，C臂机透视下经皮斯氏针撬拨闭合复位空心钉内固定治疗 Sanders Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折46例。 结果 术后经6～24个月（平均18个月）的随访，骨折愈合时间平均2.6个月，术后无感染及皮肤坏死、断钉等并发症。X线片显示Bhler 角度平均为36.8°，Gissane角度126°～138°，根据美国足踝骨科协会的足踝临床评分系统标准评价：优36例，良6例，一般4例。优良率达到91.3%。 结论 应用经皮微创空心钉内固定治疗跟骨骨折操作简单、手术时间短、对软组织破坏小、骨折固定牢靠稳定，值得推广。

[关键词] 微创；跟骨骨折；空心螺钉；内固定

[中图分类号] R683.42 [文献标识码] A [文章编号] 1674—4721（2012）09（b）—0054—02

跟骨是最大的跗骨，为不规则的长方形六面体，承担全足重量约1/2。跟骨骨折约占跗骨骨折的60%[1]，局部软组织覆盖较少，粉碎性骨折多见，常畸形愈合或遗留行走痛。本院自2000年2月～2010年12月，采用微创方法经皮斯氏针撬拨复位后空心加压螺纹钉内固定治疗跟骨骨折46例，疗效满意，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共46例，男32例，女14例；年龄17～65岁，平均41 岁。全部为单侧。按Sander′s骨折分型，Ⅱ型25侧，Ⅲ型15侧，Ⅳ型6侧。车祸伤27例，坠落伤15例，其他伤4例。Bhler’s角0°～20°的29侧，—10°～0°的17侧。均为闭合性骨折病例。手术时间为伤后4 h～10 d，平均7.5 d。术前常规行双侧跟骨正侧位和轴位片X线、CT三维重建检查。伤后4 h内水肿较轻者急诊手术13 例；其余33 例入院时肿胀严重，托马斯架上消肿抗炎治疗，7 d后视局部消肿情况实施手术。

1.2手术方法

全麻或腰硬联合麻醉，健侧卧位，患肢上止血带。从跟骨结节内外沿跟骨纵轴平行钻入2枚3.0 mm斯氏针，进针深度勿超过骨折线。屈膝位使跟腱放松帮助骨折复位。术者一手使患足远端尽量跖屈，另一手撬拨斯氏针恢复骨折对位，以恢复距下关节面平整作参照使骨折两断端基本对合。助手用两手掌根部挤压跟骨两侧，使增宽的足跟恢复。C型臂X线机透视骨折对位情况，测定Bhler 角、Gissane’s角，复位满意后斯氏针过骨折线穿入跟骨体，然后垂直于骨折线方向用克氏针临时固定骨折块。于第2枚斯氏针下1 cm再平行钻入第3枚斯氏针，3枚斯氏针呈三角形分布。扩孔沿斯氏针方向拧入3枚合适长度的钛质中空半螺纹加压拉力螺纹钉。拔出克氏针后屈膝30°跖屈踝关节30°长腿石膏托外固定。

1.3术后处理

患肢抬高，观察末梢循环，注意足趾主动功能锻炼运动。2周后去除膝上石膏部分，3周后完全去除石膏，踝关节小幅度主动功能锻炼，6周后双拐下地患足不负重活动，3个月后逐步下床负重。

2 结果

术后经6～24个月（平均18个月）的随访。骨折愈合时间平均2.6个月，术前X线片显示Bhler 角度平均为11.2°，Gissane角度85°～160°；术后X线片显示Bhler 角度平均为36.8°，Gissane角度126°～138°，术前和术后4Bhler 角、Gissane角比较，P < 0.05，差异有统计学意义。按照美国足踝骨科协会的足踝部临床评分系统[2]评估：优36例，良6例，可4例，优良率为91.3%。本组术后无感染、皮肤坏死、断钉、畸形愈合等并发症，遗留长距离行走痛4例，其中有2例距下关节炎，于术后1年行距下关节融合术，1例腓骨长肌腱鞘炎，手术切除多余骨质后症状均改善较好。

3 讨论

跟骨组成内、外纵弓的后支撑，距下关节承担约50%的人体总负重。轴向暴力使跟骨压缩塌陷，高度丢失，宽度增大，距下关节面不平整甚至移位，Bhler 角变小，发生创伤性关节炎，畸形愈合导致慢性疼痛。目前对Sander’s Ⅰ型骨折治疗上多采用保守治疗；而对Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折大多手术内固定。临床用Bhler 角、Gissane’s角及perie’s角三个角度客观评价跟骨高度、长度、宽度的恢复情况，评估和测定手术疗效。尽量恢复Bhler 角，保持距下关节的平整及矫正跟骨的宽度是治疗要点。近年手术切开复位内固定成为治疗Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折的常用方法，钢板种类较多，如“Y”钢板、“H”钢板、“T”钢板、AO钢板等，治疗效果很好[3—4]，但是切开复位问题较多，粉碎性骨折使内固定不牢固，复位后骨缺损多，导致固定不良；较大的切口及较大面积地剥离跟骨外侧组织，增加了医源性损伤，易发生软组织并发症，导致切口不愈合、切口周围皮肤坏死、局部血肿、术后感染、术区肌腱撞击和局部疼痛等切口并发症[5]，甚至发生后关节面骨折不愈合和骨折块的坏死；较大的钢板占较多的体积可造成皮肤、肌腱和神经的损伤，二次手术取出再次大面积剥离跟骨周围软组织，均影响关节活动，引发创伤性关节炎。

微创方法经皮斯氏针撬拨复位空心钉内固定治疗跟骨骨折操作简单，手术时间短，创伤小，避免过多剥离损伤及干扰跟骨血液循环，降低软组织并发症，避免手术切口破坏跟骨周围血供造成的手术区皮肤坏死和术后切口感染，也避免了常规钢板固定造成的软组织大面积剥离，减少了距下关节僵硬和手术区瘢痕粘连的发生，可以早期锻炼，利于骨折愈合功能恢复。特别适合局部软组织条件差或全身情况差不能耐受大手术的患者和糖尿病患者。经皮撬拨复位的同时挤压跟骨内外侧，使跟骨宽度恢复，使跟骨的矢状面分离接近正常。可以有效恢复足弓，减少腓骨肌肌腱炎、跗管综合征、外踝撞击综合征的发生。通过“三点固定”的原理轴向内固定保持复位的稳定性，42例术后Bhler 角、Gissane角等结构恢复良好，手术前、后对比P < 0.05，差异有统计学意义，优良率达到91.3%，证明了此种术式的可行性。对皮肤条件较好，局部肿胀轻的患者，伤后4 h内急诊手术可以减少术后并发症的发生；对局部软组织损伤严重的患者，视局部软组织损伤情况确定手术时机，宜选择延期手术。抬高患肢，抗感染，应用增加循环药物，局部肿胀消退后再进行手术。本组病例观察，肿胀消退多需要1周以上。肿胀期手术因手术切口张力过大造成皮肤坏死引发感染。Hanson Bp等[6]报道手术延迟至伤后2周后，感染率将会达到50%，建议骨折内固定在2周内进行，我们建议伤后10～14 d为最佳手术时间。