Limberg皮瓣在面部缺损创面修复中的应用

[摘要]目的：观察Limberg皮瓣修复面部缺损创面的效果。方法：9例面部肿物切除后皮肤软组织缺损患者设计Limberg皮瓣修复创面。其中肿瘤患者3例；色素痣患者6例。结果：9例患者术后皮瓣均未出现动脉供血和静脉回流障碍，皮瓣色泽、质地较好；伤口Ⅰ期愈合，随访3～6月未见肿物或色素痣复发，瘢痕不明显，形态满意。结论：Limberg皮瓣修复面部中小缺损创面效果良好。设计原则包括：将旋转瓣设计在临近皮肤最松弛区域并且最好完整覆盖一个凸出的美学单位；如果局部旋转后发生猫耳畸形，可以使用皮下蒂皮瓣或者改良的Limberg皮瓣（DuFourmentel皮瓣）；如缺损为圆形，用阅读者皮瓣（the reading man procedure）效果可能更好。

[关键词]面部；缺损；Limberg皮瓣

[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）02-0181-03

Application of the flaps of limberg in reconstruction of facial skin defect

JIN Ji,LIU Yuan-bo,SONG Bin,ZHU Shan,ZANG Meng-qing,LIU Dong-hong

(The 11th department of Plastic Surgery Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences ＆ Peking Union Medical College,Beijing 100144,China)

Abstract: Objective To explore the ideal way of using the flaps of Limberg in reconstruction of facial skin defect. Methods 9 cases were diagnosed as skin cancer or nevus of the face on the pathological examination.They were resected and reconstructed using the flaps of Limberg. Results All wounds healed by first intention without venous congestion or infection of the flaps.The color,texture and contour matched well with the face. The incisions were along the margin of the facial aesthetic unit, leaving inconspicuous scars.During 3 to 6 months of follow-up，no tumor or nevus recurred．Doctors and patients are satisfied with the results. Conclusion The flaps of Limberg is a safe and effective procedure for correction of facial skin defect．However, Several principles should be followed when applying the flap. The rotational flap should be designed in the most flexible area and covered an entire aesthetic unit to take the advantage of The Trap Door Deformity. To avoid "Dog ear deformity",subcutaneous pedicle could be employed. If the defect is round,the reading man procedure would be more efficient and preferably.

Key words:facial skin defect;flaps of limberg

面部皮肤肿瘤和色素痣的切除修复是整形医生的日常工作之一。当病变面积偏大或与五官邻近时，修复往往有一定难度。鼻下半部皮肤较厚，腺体丰富而缺少弹性，处理该部位的病变也比较困难。Limberg皮瓣自1966年报道以来[1]，临床用于治疗中度、不适合直接缝合的皮肤软组织缺损非常有效[2]。

面部皮肤肿瘤以基底细胞癌和鳞状上皮细胞癌常见，切除后形成的缺损修复要求较高。直接拉拢缝合往往会造成面部器官的变形移位，而皮片游离移植因晚期色素沉着及皮片挛缩等缺点也不为患者接受。我科自2009年6月～2011年6月应用Limberg皮瓣修复面部皮肤缺损9例，效果满意，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料：本组共9例面部皮肤病变患者，其中男性5例，女性4例；年龄最大63岁，最小25岁，平均41.2岁；其中鳞状上皮细胞癌1例，基底细胞癌2例，色素痣6例；缺损面积最大4.5cm×3.0cm，最小0.5cm×0.6cm；缺损形状为圆形，椭圆形和菱形。

1.2 麻醉：肿瘤患者采取静脉快速诱导，经鼻腔插管吸入的全麻方法；色素痣患者局部皮下浸润注射0.5%利多卡因（含1：200 000肾上腺素）麻醉。

1.3 手术方法

1.3.1 皮瓣设计：根据病变的性质、面积和形状画出拟切除的范围，基底细胞癌和鳞状上皮细胞癌手术范围包括肿瘤周围1cm正常组织；色素痣为周围1mm。圆形缺损可切除部分正常组织，使创面接近菱形。Limberg皮瓣的设计时有4个方向的菱形旋转皮瓣可供选择，原则上应该在皮肤最松弛的邻近区域设计DEF瓣[2-3]（图 1）。∠ADE=120°，∠DEF=60°，AB、AD、DE、EF各边等长。皮瓣的面积一般与缺损区的面积等大或略小，避免供区拉拢缝合后引起周围器官明显变形。改型后切口缝合线EF最好与面部表情线相重合或平行。

1.3.2 手术：按标记线切开皮肤、皮下组织，色素痣切除深度达皮下脂肪层；基底细胞癌和鳞状上皮细胞癌达表情肌浅面。切除组织术中做冰冻切片，病理诊断切缘净后开始修复创面。在上述层次锐性剥离超过皮瓣蒂部，ADE及EF下方也需要潜行剥离，最大限度地利用周围皮肤和软组织的松动性。双极电凝仔细止血，将DEF瓣旋转就位。一般在BD'和FD点先用1号丝线各缝合1针定位，然后用5-0可吸收线缝合真皮层减少张力，6-0单丝尼龙线间断缝合皮肤。视具体情况决定是否放置引流。术后轻微加压包扎，露出皮瓣远端部分供术后观察颜色和指压反应。术后7天拆线，切除组织送病理检查。

1.4 结果：皮瓣长宽比例最大达2.5∶1；面积最大达4.5 cm×3cm。术后均未出现动脉供血和静脉回流障碍，伤口Ⅰ期愈合，皮瓣全部成活。色泽、质地与周围一致，未引起明显口、眼、鼻变形，切口瘢痕细，外观满意。随访3月～3年未见肿物复发。

1.5 典型病例

1.5.1 典型病例1：某男，57岁，主诉“颧颊部肿物2年，反复破溃3个月”收入院。查体见右颧部3.5cm×2.5cm椭圆形灰黑色肿物。火山口样，周围隆起，边界略微高于皮面，表面污秽结痂。入院诊断为右颧部鳞状上皮细胞癌（图2A）。全身麻醉后沿肿物边缘1cm处切开皮肤皮下达颧大肌、颧小肌浅面，潜行剥离后完整切除病变组织及其边缘。标本送冰冻切片病理检查，确定切缘净。缺损面积约4.5cm×3.5cm，深度达深筋膜浅层。于右侧鼻唇沟设计一个4cm×5cm的Limberg皮瓣，切取深度达口轮匝肌浅面（图2B、C），顺时针旋转至缺损区(图2D、E、F)。供区在皮瓣两侧的皮下脂肪层做充分的潜行剥离后，虽有一定张力但可直接缝合，口角无明显变形。可能与年龄较大，皮肤松弛有关（如图2C所示）。术后伤口Ⅰ期愈合，皮瓣完全成活。病理结果报告为鳞状上皮细胞癌。术后随访3年肿瘤无复发。皮瓣颜色、质地良好，瘢痕不明显。两侧下眼睑、鼻翼及口角对称。

1.5.1 典型病例2：某女，26岁，主诉“左鼻翼沟色素痣26年，影响外观”要求门诊切除。查体：左鼻翼沟0.5cm×0.6cm圆形色素痣，与皮面平，无毛发生长。入院诊断为鼻翼色素痣（图 3A）。设计Limberg皮瓣（图3B）。局麻后沿色素痣周围1mm切开皮肤和皮下组织。在皮下脂肪层充分剥离后掀起皮瓣，顺时针方向旋转至缺损区，分两层缝合。伤口Ⅰ期愈合，皮瓣完全成活（图3C）。3个月后回访瘢痕不明显，位于鼻翼沟。皮瓣颜色、质地良好，患者满意。病理检查结果为混合痣。

2 讨论

2.1 Limberg皮瓣是整形外科常用的易位皮瓣[1]，适用于缺损两侧张力比较大不能直接缝合，而区域之外皮肤又有一定松动性。缺损接近菱形时去除的正常组织量最少。菱形缺损的四个边分别有4个方向的旋转皮瓣可供选择，原则一是在皮肤最松弛的邻近区域设计该瓣[2-3]（图 1）；另外一个原则是改型后切口缝合线最好与面部美学单位相吻合。原因是菱形瓣旋转就位后CB-BA-AD三个边形成“活板门”（trap door），后期瘢痕收缩可能出现“活板门样畸形”（trap door deformity）[4]，凸出皮面，预计到这种特性并使其正好覆盖在面部凸出的美学单位上能使缺点变成优点。在第一例典型病例中，皮瓣正好覆盖颧部自然凸起部位，后期收缩的凸度与颧部美学单位的自然凸度一致，非常不易察觉，患者对手术效果很满意。当然，符合以上两个原则的切口一般都落在表情线（鼻唇沟、鼻翼面沟等）上，能被很好掩盖。

2.2 有时由于旋转皮瓣角度比较大会形成猫耳畸形（dog ear deformity），这时候有两种解决方法：第一是用邢新（5）等报道的皮下蒂Limberg皮瓣，能有效减少猫耳形成。第二是用DuFourmentel皮瓣（6,7），也称改良的菱形皮瓣。与Limberg皮瓣利用与组织缺损短轴垂直方向上松弛的周边皮肤来闭合缺损不同，DuFourmentel皮瓣与短轴的夹角小于90°，较Limberg皮瓣旋转的角度小，转移后张力也减少，缺点是“取横补竖”的效率有所下降。临床上有用于修复面部缺损、骶尾部藏毛窦囊肿及褥疮、扩张皮瓣等的报道[8-11]。

2.3 此外如果皮肤缺损为圆形时，可以用“阅读者改型”（the reading man procedure）来减少周围正常皮肤的切除量[12]。该技术的提出者Mutaf认为阅读者改型与Limberg皮瓣相比较有如下优点：①虽然也只有一个Z改形，但前者是非对称的，第一个60°的皮瓣用于圆形缺损的修复，第二个45°的皮瓣用于修复第一个皮瓣的缺损（图4A）；②与Limberg皮瓣仅仅动员一个方向的组织相比前者利用了两个皮瓣，能有效利用多个方向的松动性（图4B）；③在带坐标刻度的弹性薄膜上模拟修复圆形缺损发现前者仅仅需要切除3.2%的正常皮肤，而Limberg皮瓣则会切除掉8.3%的正常皮肤，显然前者的效率更高。

总之，注意设计原则，熟悉其各种改良，Limberg皮瓣是整形外科医生不可多得的常用技术。

[参考文献]

[1]Limberg AA. Design of local flaps［M］.Modern Trends in Plastic Surgery. 2nd ed. London: Butterworth, 1966:38-61.

[2]Lister GD, Gibson T. Closure of rhomboid skin defects: the flaps of Limberg and Dufourmental[J]. Br J Plast Surg, 1972, 25(5):300.

[3]Borges A. The rhombic flap[J]. Plast. Reconstr Surg,1981,67(2):458-466.

[4]Koranda FC, Webster RC. Trap-door effect in nasolabial flaps. Causes and corrections[J]. Arch Otolaryngol,1985,111(7):421-422.

[5]Li JH,Xing X,Ouyang TX,et al. Subcutaneous pedicle limberg flap for facial reconstruction[J]. Dermatol Surg ,2005,31(8 Pt 1)：949-952

[6]邢新,郝岚,陈江萍.改良菱形皮瓣的临床应用[J].实用美容整形外科杂志,2000,11(5)：239-240．

[7]徐斌,蔡景龙.菱形皮瓣张力最小化原则的临床应用[J].中国美容整形外科杂志，2007，18(2):91-93.

[8]李荣华 ，邓燕飞. 改良菱形皮瓣修复鼻部缺损37例[J].医学综述,2009, 15(24):3831-3832.

[9]Eva L, Paolo C, Margherita P, et al. Dufourmentel rhomboid flap in the radical treatment of primary and recurrent sacrococcygeal pilonidal disease[J].Dis Colon Rectum,2010,53(7): 1061-1068.

[10]Samy ASE. Local fasciocutaneous gluteal flap (Dufourmental) in reconstruction of parapelvic pressure sores[J]. Egypt J Plast Reconstr Surg,2003, 27(1):47-52.

[11]金培生;余萍;陶常波,等.扩张皮肤软组织修复缺损中菱形皮瓣的应用[J].中华医学美学美容杂志,2008, 14(4):220-222.

[12]Mehmet M, Mahmut S, Omer B, et al. The "Reading Man" Procedure A New Technique for the Closure of Circular Skin Defects[J]. Ann Plast Surg, 2008,60: 420-425.

[收稿日期]2011-09-22 [修回日期]2011-11-16