第一跖骨近端斜楔形截骨联合软组织手术治疗重度拇外翻

[摘要]目的：探讨第一跖骨近端斜楔形截骨联合软组织手术治疗重度拇外翻的临床疗效。方法：2008年7月～2010年7月对21例重度拇外翻患者采用第一跖骨近端斜楔形截骨，同时对外侧关节囊松解、内侧关节囊紧缩、拇内收肌腱部分切断治疗。测量患足负重X线，采用美国足踝外科协会Maryland的评分方法对患足进行手术前后评定。结果：本组患者21例，术后随访6～24个月，无截骨不愈合及延迟愈合现象。23足无疼痛，1足偶有轻微疼痛。术后Maryland评分：90～100分19足，80～89分4足，70～79分1足，优良率95%。结论：第一跖骨近端斜楔形截骨联合软组织手术治疗重度拇外翻效果可靠，可以推广。

[关键词]拇外翻；截骨术；内固定

[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）02-0186-02

Proximal end of the first metatarsal bone wedge osteotomy combined soft tissue surgery to treat severe hallux valgus

FU De-lin,SHA Xiong-tao,TIAN Yan-li,XUE Yi-qun

(Dr. Sha Cosmetic Plastic Surgery & Dental Clinic,Dalian 116011,Liaoning,China)

Abstract: Objective To seek the effect of treating severe hallux valgus by Proximal end of the first metatarsal bone wedge osteotomy combined soft tissue surgery. Methods The time is since July 2008 till July 2010. The group has 21 patients with severe hallux valgus using proximal wedge osteotomy of the first metatarsal bone, at the same time releasing external joint capsule,tightening internal joint capsule , and cutting partia thumb adductor tendon. Measuring patient foot weight bearing X-ray and evaluating of patients before and after foot surgery by the standard of Foot and ankle Surgical Association of Maryland in the United States. Rusults All 21 patients were followed up 6～24 months,no phenomenon of bone stop union or delayed union. After surgery it was reported that 23 feet got no pain and 1 foot got occasional mild pain.Of Maryland after scoring 90～100 by 19 feet, 80～89 by 4 foot and 70～79 by 1 foot.Excellent rate of 95. Conclusion The effect of proximal end of the first metatarsal bone wedge osteotomy combined soft tissue surgery in treatment of severe hallux valgus is reliable and replicable.

Key words:hallux valgus osteotomy;internal fixation

拇外翻是一种常见的足部疾病，Kelikian曾指出拇外翻手术有130余种方法[1]，对于重度的拇外翻第1、2跖间角大于16°，单纯的软组织重建效果不佳[2-5]。笔者通过对第一跖骨近端行斜楔形截骨联合远端软组织手术治疗21例重度拇外翻患者，术后获得较满意的效果，现报道如下。

1 临床资料

本组患者共21例（24足），均为女性年龄30～48岁，平均年龄39岁。术前根据足负重正位X线片测量拇外翻角（HVA）26°～40°平均33°，第1、2跖间角（IMA）20°～24°平均为22°。21例患者无扁平足、足手术史、无类风湿，无第一跖趾关节骨关节疾病，无跖楔关节过度活动等疾病。

2 手术方法

于第1、2跖骨头间背侧行纵行切口长约3～4cm，分离软组织，显露足母内肌腱止于近节趾骨的止点，及其与足母短屈肌止于籽骨的所有附着，于近节趾骨基底部的止点和外侧籽骨外缘处将其切断，但不要损伤足母收肌的外侧头，切断跖深韧带及部分外侧关节囊(注意保护紧贴其下的血管神经束)。此时在跖趾关节外侧应触不到任何限制足母趾向内侧移位的结构。外侧软组织松解术完成后将患肢外旋，取第一跖趾关节及第一跖骨内侧切口，切开后将皮肤向背侧分离2～3cm，分离时注意保护背内侧皮神经。在皮肤切口的跖侧切开关节囊并向背侧及跖侧锐性分离“U”形的全厚关节囊瓣，以备用于紧缩关节囊用。显露跖骨头内侧骨赘，将其切除并休整圆滑。切开跖骨骨膜显露跖骨干，用2个Hohmann牵开器分别置于第1趾骨的近端背侧及远端跖侧，背侧的Hohmann用于保护拇长伸肌腱和足背动脉的骨间穿支，而跖侧Hohmann用于保护跖动脉。在跖楔关节以远1.2cm内设计与跖骨干横断面向外构成15°角的楔形骨块。按设计行楔形截骨，截骨后将截骨近段向内侧移位并保持其位置，与此同时，将截骨远段在截骨部位旋转2～4mm并避免其滑动向跖侧或背侧。术者保持截骨位置，由助手完交叉克氏针固定。在伸屈平面和内外翻平面均位于复位后的理想位置后牢固缝合内侧关节囊(切除多余关节囊前要精心设计，过紧可导致足母内翻)。按标准关闭切口，敷料包扎，术后2周拆线，4周拔出克氏针，6～8周经X线证实截骨愈合后，可正常负重行走。

3 结果

本组21例患者经随访6～24个月，术后无骨不愈合及畸形愈合。术后患足负重位X线片外翻角为8°～10°平均9°,较术前改善24°。第1、2跖间角6°～9°平均7.5°，较术前改,14.5°。按美国足踝外科协会Maryland的评分方法优、良、可、差表示[2]，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，小于70分为差。术后根据美国足踝外科协会Maryland评分90～100分19足,80～89分4足,70～79分1足。优良率95%。

4 典型病例

某女，36岁，双侧拇外翻，2008年9月在局部麻醉下行第一跖骨近端斜楔形截骨联合软组织手术，术后2009年12月回院回访效果较满意，如图1、2。

5 讨论

5.1 拇外翻是一种常见的足部疾病，对于第1、2跖间角大于16°的重度拇外翻，手术治疗是矫正的根本方法，其基本目的是缓解疼痛，恢复跖趾关节的正常关系和足内侧序列的稳定性[6]。目前很多学者认为，凡是发生足母外翻者，在足的解剖上必然有某些缺陷，如足母趾外偏及第一跖骨内翻[8]。目前临床治疗拇外翻的常用方法有软组织修复术（McBride等法）、第一跖骨截骨术、拇跖关节成形术、拇跖关节融合术。在拇外翻的治疗中改善第一跖骨内翻是治疗的主要方向。因此当跖间角大于16°时，采用软组织手术很难彻底矫正，极易造成畸形矫正不足或畸形复发[8]。临床常用第一跖骨截骨术。第一跖骨截骨术分为3种：①第一跖骨远端截骨术如Mitchell 、Welson等；②第一跖骨干截骨术如Ludloff；③第一跖骨近端截骨术如开放或闭合斜楔形截骨、基底弧形截骨。以上截骨手术各有优缺点，选择适合的手术方式，最适合患者的手术方式直接决定着手术效果和患者的满意度[10]。第一跖骨远端截骨术术后稳定性好，愈合快疗程短的优点，但此术式术后发生短缩明显，并且畸形矫正能力有限，只适合轻中度的IMA增大。第一跖骨干截骨术主要缺点是术后愈合相对困难。第一跖骨近端截骨术如开放的斜楔形截骨术矫形能力强，并且可以有效的矫正重度拇外翻。

5.2 拇外翻的病理变化：第一跖骨头内收、旋前及抬高，内侧骨赘形成甚致发生拇囊肿。第一趾骨外翻、旋前（个别旋后）。籽骨脱位（实际上是第一跖骨半脱位）。在软组织方面，跖趾内侧关节囊松弛，外侧关节囊挛缩，拇内收肌腱与屈拇长肌腱外侧头挛缩。前足横弓减弱或消失，前足增宽等。本组患者均采用第一跖骨近端开放性斜楔形截骨术，配合远端软组织治疗。使第一跖骨头在向跖侧移位以增加其负重能力。在跖骨头在向跖侧移动的同时向跖侧旋转，第一跖骨头进一步下降，其负重能力进一步的得到加强，前足横弓也得到了恢复重建。同时减轻了第2、3跖骨头过度负重后引起的疼痛。第一跖骨近端截骨的缺点是截骨后的短缩，使横弓塌陷加重，同时对动力及静力平衡产生较大影响。笔者采用开放性斜楔形截骨术，通过截骨远端的跖移跖曲将以上缺点得到改善，手术中用克氏针固定，可以控制矫形角度及跖骨头方向，尽量将截骨远端跖曲，足弓塌陷得到进一步塌陷。同时紧缩关节囊，使静力系统得到加强。本组患足21例术后优良率达到95%，未出现延迟愈合、拇内翻、拇跖活动受限等不良现象。

5.3 第一跖骨近端开放性斜楔形截骨术联合软组织手术，具有愈合快，跖骨短缩小，矫形能力强的优点适合治疗重度的拇外翻。

[参考文献]

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[收稿日期]2011-09-29 [修回日期]2011-12-18