卫生局项目服务整体方案

为认真贯彻落实省、市关于医改的总体部署和要求，全面推动基本公共卫生服务项目的高效实施，加快基本公共卫生服务均等化进程，提高城乡居民的健康水平，现制定2012年基本公共卫生服务项目工作方案如下。

一、工作目标

2012年，在全县的卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心、站（以下称基层医疗卫生机构）全面实施基本公共卫生服务项目，圆满完成居民健康档案电子化建设和信息更新利用、健康教育、预防接种、传染病和突发公共卫生事件报告和处理、0—6岁儿童保健管理、孕产妇保健管理、老年人健康管理、慢性病管理、重性精神疾病管理、卫生监督协管和减盐防控高血压综合干预等工作任务。具体目标为：

1、为居民建立健康档案。纸质健康档案建档率达90%以上，电子档案率达90%以上，健康档案合格率达95%以上，健康档案使用率达30%以上，健康档案确认率达到90%以上。

2、向城乡居民提供多种形式的健康教育服务。健康教育覆盖率达90%以上，城乡居民健康知识知晓率达90%以上，健康行为形成率达85%以上。

3、为适龄儿童免费接种国家免疫规划疫苗。0-6岁儿童建证、建卡率100%，预防接种覆盖率100%，常规和基础免疫全程接种率95%以上。

4、0-6岁儿童健康管理。新生儿访视率达90%以上，儿童健康管理率90%以上，儿童系统化管理率达85%以上。

5、孕产妇健康管理。早孕建册率达90%以上，孕产妇健康管理率达90%以上，产后访视率达85%以上。

6、老年人健康管理。老年人健康管理率达80%以上，老年人健康体检表完整率达95%以上。

7、做好传染病和突发公共卫生事件报告和处理工作。传染病和突发公共卫生事件信息网络直报及时率100%，突发公共卫生事件处置率100%，传染病疫情疫点处置率达90%以上。

8、扎实开展慢性病综合防控工作。高血压和Ⅱ型糖尿病登记建档率达70%以上，规范化管理率达85%以上，控制率50%以上；建立自我管理小组并规范开展自我管理活动覆盖率达30%以上；门诊35岁以上就诊测血压覆盖率100%，测血压登记率95%以上，门诊慢病患者就诊信息利用率100%；慢病监测报告率达95%以上，纳入管理的高血压和糖尿病患者健康体检率达95%以上，高危人群主动监测和核心指标监测覆盖率100%。

9、加强重性精神疾病患者管理。重性精神疾病患者登记建档率达85%以上，建档患者网络直报率100%，随访服务系统化、规范化管理率达95%以上，动态化管理率100%。

10、落实公共卫生监督协管工作。信息报告实行零报告制度，每月一次，发现问题及时报告信息，卫生监督协管信息报告率达到85%，积极协助开展公共场所卫生、饮用水卫生安全、学校卫生监督；对非法行医和非法采供血巡查次数全年不少于4次。

11、落实减盐防控高血压综合干预工作。减盐防控高血压宣传教育覆盖率90%以上，控盐勺干预工具使用覆盖率70%以上，低盐膳食行为形成率80%以上，示范餐厅食堂覆盖率50%以上。

12、创建示范村卫生室覆盖率达30%以上，创建“健康社区”、“健康村居”覆盖率30%以上。

二、主要内容和工作任务

（一）加强信息化建设和管理。在2011年基本公共卫生服务项目信息管理系统建设的基础上，对系统项目内容进行更新、添加和完善，做好信息系统的管理和信息数据利用。探索居民健康信息卡在卫生院和村卫生室的推广应用，方便居民看病就医和开展健康管理信息共享。

（二）强化基层技术培训和指导。2012年，组建县级基本公共卫生服务项目基层责任指导团队，负责技术培训、定期现场指导和督导评估。各卫生院也要组建相应的技术队伍，分片包干、责任到人，负责对辖区村卫生室的培训、指导和考核。每年开展常规技术培训达4次以上，督导检查每季度一次，考核周期为半年和整年，切实提高基本公共卫生服务能力和服务质量。

（三）扎实推进基本公共卫生服务项目

1、以妇女、儿童、老年人、残疾人、慢性病人等人群为重点，在自愿的基础上，为辖区常住人口建立统一、规范的居民健康档案。健康档案主要信息包括居民基本信息、主要健康问题及卫生服务记录等。健康档案要及时更新，并逐步实行信息化管理。

2、进一步加强健康教育工作。按照服务规范要求，针对重点人群（高血压和糖尿病患者及高危人群、老年人、中小学生、家庭主妇、公共餐厅和食堂厨师等），开展多种形式健康教育和健康促进活动，提高健康教育覆盖率、健康知识知晓率和健康行为形成率。一是印发12种以上宣传资料，通过宣传日宣传咨询、入户发放和候诊大厅、门诊摆放取阅等形式，让居民学习了解健康知识；二是面向全体居民、家庭主妇、慢病患者和高危人群等开展每月一次健康知识讲座；三是在门诊大厅、输液室、健康教育活动室等场所设置视频播放器，每天视频播放宣传健康生活方式知识、疾病防控等内容，每年播放音像资料不少于6种；四是收集辖区党政事业单位、卫生工作人员及重点人群手机用户不少于200个，开通并定期接收健康短信，通过转发、口头传播等形式传播健康知识，扩大健康短信利用覆盖面；五是利用各种健康主题日设立宣传咨询站、发放宣传资料等开展公众宣传咨询活动每年不少于9次；六是在辖区村、公共场所设置宣传栏覆盖率达90%以上，定期更新宣传内容，面向居民开展健康教育宣传；七是医务人员提供门诊医疗、入户随访等卫生服务过程中，面对面开展针对性个体化健康知识和健康技能教育，个体化健康教育覆盖率达100%，门诊医疗个体化健康教育率达95%以上，入户随访个体化健康教育率100%。

3、加强预防接种管理，巩固免疫预防成果。加强基层专业队伍技术培训，严格落实疫苗冷链管理和预防接种工作规范，推进扩大国家免疫规划工作的进一步落实，确保适龄儿童免疫接种率达95%以上；做好疫苗查漏补种和强化免疫工作，接种率达到相应的要求，建立有效的免疫屏障，控制疫苗可控传染病的发生。做好疑似接种异常反应的监测报告，积极处理疑似预防接种异常反应，防止事态扩大。

4、强化0-6岁儿童健康管理，提高新生儿健康水平。一是新生儿家庭访视。新生儿出院后1周内，医务人员到新生儿家中进行产后访视，了解出生时情况、预防接种情况和新生儿疾病筛查情况等。观察家居环境，重点询问和观察喂养、睡眠、大小便、黄疸、脐部情况、口腔发育等。为新生儿测量体温、记录出生时体重、身长，进行体格检查，同时建立《0～6岁儿童保健手册》。根据新生儿的具体情况，有针对性地对家长进行母乳喂养、护理和常见疾病预防指导。如果发现新生儿未接种卡介苗和第1剂乙肝疫苗，提醒家长尽快补种。如果发现新生儿未接受新生儿疾病筛查，告知家长到县妇保院补筛。对于低出生体重、早产、双多胎或有出生缺陷的新生儿根据实际情况增加访视次数。二是新生儿满月健康管理。新生儿满28天后，结合接种乙肝疫苗第二针，在卫生院、社区卫生服务中心进行随访。重点询问和观察新生儿的喂养、睡眠、大小便、黄疸等情况，对其进行体重、身长测量、体格检查和发育评估。三是婴幼儿健康管理。时间分别在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时，共8次。建议结合儿童预防接种时间增加随访次数。服务内容包括询问上次随访到本次随访之间的婴幼儿喂养、患病等情况，进行体格检查，做生长发育和心理行为发育评估，进行母乳喂养、辅食添加、心理行为发育、意外伤害预防、口腔保健、中医保健、常见疾病防治等健康指导。在婴幼儿6～8、18、30月龄时分别进行1次血常规检测。在6、12、24、36月龄时使用听观察法分别进行1次听力筛查。在每次进行预防接种前均要检查有无禁忌症，若无，体检结束后接受疫苗接种。四是学龄前儿童健康管理。为4～6岁儿童每年提供一次健康管理服务。散居儿童的健康管理服务应在卫生院、社区卫生服务中心进行，集体儿童可在托幼机构进行。服务内容包括询问上次随访到本次随访之间的膳食、患病等情况，进行体格检查，生长发育和心理行为发育评估，血常规检测和视力筛查，进行合理膳食、心理行为发育、意外伤害预防、口腔保健、中医保健、常见疾病防治等健康指导。在每次进行预防接种前均要检查有无禁忌症，若无，体检结束后接受疫苗接种。五是健康问题处理。对健康管理中发现的有营养不良、贫血、单纯性肥胖等情况的儿童应当分析其原因，给出指导或转诊的建议。对口腔发育异常（唇腭裂、高鄂弓、诞生牙）、龋齿、视力低常或听力异常儿童应及时转诊。

5、规范孕产妇健康管理，不断推进孕产妇保健工作。一是孕12周前为孕妇建立《孕产妇保健手册》，并进行第1次产前随访。首先对孕妇健康状况进行评估：询问既往史、家族史、个人史等，观察体态、精神等，并进行一般体检、妇科检查和血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙型肝炎检查。其次是开展孕早期个人卫生、心理和营养保健指导，特别要强调避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响，同时进行产前筛查和产前诊断的宣传告知，再次是根据检查结果填写第1次产前随访服务记录表，对具有妊娠危险因素和可能有妊娠禁忌症或严重并发症的孕妇，及时转诊到上级医疗卫生机构，并在2周内随访转诊结果。二是孕16～20周、21～24周各进行1次随访，对孕妇的健康状况和胎儿的生长发育情况进行评估和指导。首先是孕妇健康状况评估：通过询问、观察、一般体格检查、产科检查、实验室检查对孕妇健康和胎儿的生长发育状况进行评估，识别需要做产前诊断和需要转诊的高危重点孕妇。其次是对未发现异常的孕妇，除了进行孕期的个人卫生、心理、运动和营养指导外，还应进行预防出生缺陷的产前筛查和产前诊断的宣传告知。对发现有异常的孕妇，要及时转至上级医疗卫生机构。出现危急征象的孕妇，要立即转上级医疗卫生机构。三是孕晚期健康管理。首先是督促孕产妇在孕28～36周、37～40周去有助产资质的医疗卫生机构各进行1次随访。其次开展孕产妇自我监护方法、促进自然分娩、母乳喂养以及孕期并发症、合并症防治指导。对随访中发现的高危孕妇应根据就诊医疗卫生机构的建议督促其酌情增加随访次数。随访中若发现有意外情况，建议其及时转诊。四是产后访视卫生院、社区卫生服务中心在收到分娩医院转来的产妇分娩信息后，应于3～7天内到产妇家中进行产后访视，进行产褥期健康管理，加强母乳喂养和新生儿护理指导,同时进行新生儿访视。首先通过观察、询问和检查，了解产妇一般情况、、子宫、恶露、会阴或腹部伤口恢复等情况。对产妇进行产褥期保健指导，对母乳喂养困难、产后便秘、痔疮、会阴或腹部伤口等问题进行处理。发现有产褥感染、产后出血、子宫复旧不佳、妊娠合并症未恢复者以及产后抑郁等问题的产妇，应及时转至上级医疗卫生机构进一步检查、诊断和治疗。通过观察、询问和检查了解新生儿的基本情况。五是产后42天健康检查。卫生院、社区卫生服务中心为正常产妇做产后健康检查，异常产妇到原分娩医疗卫生机构检查。通过询问、观察、一般体检和妇科检查，必要时进行辅助检查对产妇恢复情况进行评估。对产妇应进行性保健、避孕、预防生殖道感染、纯母乳喂养6个月、婴幼营养等方面的指导。

不能开展孕产妇和儿童健康管理的卫生院或社区卫生服务机构可委托县妇保院进行管理，具体事宜由双方协商解决。

6、老年人健康管理。一是每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。二是掌握辖区内65岁以上老年人口数量和有关情况，进行健康指导，实行动态管理。每年对65岁以上老年人进行1次健康管理服务的基础上，按照居民健康档案规范做好体检表的填写、更新，做好老年人生活自理能力评估，及时将体检结果告知居民本人，并由居民本人进行签字确认，并录入到电子档案系统中。

7、加强重点传染病和突发公共卫生事件报告和处理工作。加强手足口病等肠道传染病防控，积极落实前置性综合防控措施；加强传染病疫情和突发公共卫生事件信息监测报告，传染病疫情做到月不漏报、无月零缺报，传染病疫情和突发公共卫生事件信息及时报告率100%；加强传染病和突发公共卫生事件调查和疫点处置工作，突发公共卫生事件调查处置率100%，传染病疫情疫点处置率达90%以上，有效控制疫情蔓延，努力降低发病率，力争不出现重症和死亡病例；加强艾滋病、结核病等重点传染病防控，协助专业机构做好现症病人的规范治疗和管理；加强出血热防控，积极协助专业机构做好个案流行病学调查和疫点处置相关工作，有效控制发病率。

8、扎实开展慢性病综合防控工作，巩固慢病示范县创建成果。一是高危人群发现和干预。进一步加强门诊35岁以上就诊测血压登记制度，门诊测血压覆盖率100%，测血压登记率达95%以上，测血压信息和慢病患者就诊信息利用率95%以上；以镇、社区为单位，完成辖区内慢病高危人群主动监测和核心指标监测工作，及时发现高血压和糖尿病患者，早管理、早控制，二是患者管理。高血压和糖尿病患者登记建档率达70%以上，建卡率100%；随访服务以门诊随访为主，入户随访为辅，认真做好已建档慢病患者的常规管理，每年提供不少于4次随访服务，随访服务信息真实；继续开展慢病患者自我管理活动，巩固2011年慢病自我管理活动成果，规范开展自我管理活动辖区村覆盖率达30%以上，自我管理活动信息利用率100%，提高管理质量；对纳入管理的高血压和糖尿病患者进行1次较为全面的健康体检，可与65岁以上老年人健康体检或随访服务相结合；做好慢病患者系统化、规范化、动态化管理，规范化管理率达85%以上，血压和血糖控制率达50%以上，年内动态管理达10%以上。三是加强慢病监测报告工作。认真落实死因监测报告工作，报告数达到粗死亡率的6.3‰以上，加强部门间协调，定期开展主动搜索工作，死亡证明书（推断书）四联单利用率100%；加强脑卒中和冠心病监测报告，2012年起，各卫生院要落实门诊脑卒中、冠心病监测登记报告制度，实行门诊医生负责制，对各级医疗机构确诊门诊康复治疗的脑卒中、冠心病患者进行登记和报告；纳入系统管理的高血压和糖尿病患者增加并发症随访内容，乡村医生对随访发现的脑卒中和冠心病及时登记报告。做好肿瘤发病登记报告，对辖区各级医疗机构确诊的肿瘤患者进行登记报告，严格控制漏报率；要做好慢病监测及时审核、剔重、补充和订正工作，确保监测报告质量。四是认真开展示范创建工作。巩固示范村居、示范餐厅、食堂创建成果，逐步扩大示范创建覆盖面，高质量完成2012年度基层医疗卫生单位示范创建任务，各类功能单位示范创建覆盖率30%以上。五是做好信息数据的利用。年底（11月30日）将管理系统中的高血压和糖尿病患者，从建档建卡管理、随访服务和自我管理活动情况、规范化管理情况、控制情况、并发症发生情况、死亡情况等诸方面进行年度统计分析，形成管辖区域内的慢病患者管理情况分析评价报告，将辖区内慢病监测报告数据形成年度分析报告，年底考核前一并报县卫生局防保科，作为年度慢病患者管理和慢病监测报告工作质量的评价依据。

9、做好重性精神疾病管理工作。进一步落实重性精神疾病发现登记和建档工作，随时发现新的患者及时进行网络直报；按患病率1%的比率完成辖区85%以上重性精神疾病登记建档任务，确保信息真实、准确，按照管理规范要求，对患者进行系统化管理，每年提供不少于4次随访服务，随访服务信息真实，做到规范、系统、动态管理。

10、加强卫生监督协管工作。健全卫生监督协管服务有关工作制度，配备至少2名以上的卫生监督协管人员负责卫生监督协管工作，明确责任分工，负责公共场所、生活饮用水监督协管和协助开展检测工作；负责学校卫生监督协管，指导学校健康教育；负责医疗机构监督协管，对辖区内非法行医、非法采供血开展巡访，定期开展各类卫生监督巡查，发现问题及时报告信息，做好有关记录，记录内容齐全完整、真实准确、书写规范。实行监督协管工作月报、零报告制度。

11、实施减盐防控高血压综合干预工作。按照《省减盐防控高血压项目实施方案》和《县减盐防控高血压项目实施方案》要求，逐步推进减盐防控高血压综合干预工作的实施，确保阶段性项目工作目标的完成。以讲座、发放宣传资料、宣传栏、视频播放、墙体宣传标语等多种形式大力开展覆盖全县城乡居民的减盐防控高血压宣传教育，覆盖率达90%以上，城乡居民减盐防控高血压相关知识知晓率90%；向城乡居民发放干预工具，家庭覆盖率70%以上，并指导居民正确使用，掌握并接受低盐膳食制作技术，使辖区居民低盐膳食行为形成率80%以上。

三、保障措施

（一）加强组织领导。医改基本公共卫生服务项目是一项重要的民生工程。各基层医疗卫生机构要进一步提高对这项工作重要性的认识，切实加强组织领导，进一步健全完善基本公共卫生服务职能科室，将这项工作纳入整个基层卫生工作的重要内容抓实抓好，确保工作取得实效。

（二）强化督导考核

1、按照2011年国家和省基本公共卫生服务项目和服务规范要求，结合实际，进一步完善基本公共卫生服务项目督导考核标准，建立统一规范的督导考核机制。要建立县级基本公共卫生服务项目基层指导团队，强化专业技术培训和业务指导。

2、各卫生院要进一步明确承担基本公共卫生服务工作的村级单位、服务范围和服务职责，严格落实工作责任，核实本辖区内基本公共卫生服务项目任务量。

3、要严格执行每月一调度，每季度一督导，半年一考核和年度综合考评的“四个一”督导考核机制，推动基本公共卫生服务项目规范、高效实施，确保工作质量和工作效率，卫生局将加大卫生院对村卫生室的督导情况的考核力度。

4、要根据实际工作量，从人均基本公共卫生服务经费中按照30%左右的比例统筹安排村卫生室的基本公共卫生服务任务所需经费，并按照“谁承担任务谁获得补偿”的原则予以拨付，卫生院不得挤占、截留或挪用。

（三）严格落实基本公共卫生服务项目月报制度。严格按照省市要求，充分利用我县信息化建设的优势，建立和完善基本公共卫生服务项目月报告制度，各基层医疗卫生机构在每月的28日前将本月各服务项目进展情况以月报表的方式上报至县卫生局。