复杂胫骨平台骨折治疗探讨

[摘要] 目的 探讨复杂胫骨平台骨折治疗方法及临床疗效。方法 回顾性分析2007年3月～2012年3月本院63例复杂胫骨平台骨折患者资料，术前行胫骨平台CT平扫及三维重建，根据CT结果行相关切口入路复位、植骨内固定，术后参照Rasmussen临床评分标准评估膝关节功能。结果 本组患者获得7～16个月随访，平均8.3个月，全部骨折愈合，患者膝关节功能：优30例，良25例，可3例，差5例，优良率为87.3%。结论 根据胫骨平台CT提示行相关切口入路复位、植骨、内固定治疗复杂胫骨平台骨折的效果较好，术后适当进行功能康复锻炼，并发症少，可有效改善患者生活质量。

[关键词] 胫骨平台骨折；切开复位；植骨；内固定

[中图分类号] R683.42 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）08（a）-0028-03

胫骨平台骨折是常见关节内骨折，复杂胫骨平台骨折常为高能量创伤所致，损伤处软组织肿胀、破损，治疗不当常致严重并发症如感染、皮肤坏死、骨不愈合、创伤性关节炎、关节不稳定、关节功能障碍。胫骨平台骨折治疗已成为创伤骨科研究的重要课题。笔者2007年3月～2012年3月对63例复杂胫骨平台骨折根据CT提示行相关切口入路复位、植骨、内固定，取得了较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组63例患者，男43例，女20例；年龄18～63岁。车祸伤48例，高处坠落伤15例，均为闭合伤。Schatzker分型：Ⅴ型40例，Ⅵ型23例；CT三柱分型：两柱38例，三柱25例。交叉韧带损伤5例，半月板损伤10例，侧副韧带损伤5例。均无神经及血管损伤。伤后至手术时间10～15 d。

1.2 术前准备

术前常规行膝关节正侧位片、胫骨平台CT平扫及三维重建，确认骨折形态及移位程度，决定手术入路及内固定物选择。常规行膝关节MRI检查了解半月板及韧带损伤情况。完善术前相关检查，请相关科室会诊，充分评估病情后对符合手术指征的患者采取手术治疗。

1.3 手术方法

硬膜外麻醉或全身麻醉后，大腿根部置止血带。对无需后侧入路复位固定患者取平卧位，常规使用膝枕使患膝屈区45°，采用膝关节前正中切口或前外侧及内侧联合切口，充分暴露胫骨平台骨折的关节面；对于波及后柱的游离骨折患者，先俯卧位行Carlson后内侧切口，复位固定之后，再仰卧位行前方切口联合入路手术。

对于塌陷骨折，于塌陷胫骨平台下3 cm骨皮质处开一骨窗，用小骨刀尾端向上顶起塌陷的关节面骨折块，使关节面平整，再以人工骨充分植于骨缺损处，对于劈裂骨折，将骨折块向外翻转，显露中部骨折塌陷处，抬起塌陷关节面于劈裂骨块一起以克氏针临时固定，再以人工骨充分植于骨缺损处。

术中常规探查半月板及韧带损伤，前交叉韧带止点骨折以钢丝穿出胫骨上端前内侧固定，3例半月板边缘撕裂进行修补，4例部分切除，3例完全切除；5例侧副韧带损伤一期修复；5例交叉韧带损伤二期修复。切口冲洗放置引流管后缝合。

1.4 术后处理

术后常规应用抗生素24～48 h预防感染。术后使用弹力绷带1～2周，以减少积血及切口肿胀，同时抬高患肢消肿。无半月板、韧带损伤的患者术后3 d行CPM机功能锻炼；术后4～8周开始部分负重，以后依门诊复查，逐步到完全负重。

1.5 疗效评价标准

参照Rasmussen临床评分标准对患膝功能进行评分，评分共包括5个方面，具体为疼痛、行走能力、膝伸直缺失度、膝关节活动度和膝关节稳定性，评定胫骨平台骨折膝关节功能标准为4个级别，满分为30分。其中27分以上为优；20～26分为良；10～19分为可；6～9分为差。

2 结果

63例骨折患者术后获得随访，随访时间7～16个月，平均8.3个月。膝关节功能：优30例，良25例，可3例，差5例，优良率为87.3%。术后出现1例创伤性关节炎，1例膝关节僵硬，2例关节塌陷，1例畸形愈合。

3 讨论

复杂胫骨平台骨折手术治疗的关键在于明确诊断后选择合适的入路恢复关节面的平整，充分植骨后有效固定，行适当功能锻炼以最大限度地恢复膝关节功能。

3.1术前充分检查以明确诊断

术前常规行膝关节正侧位X线片、胫骨平台CT平扫及三维重建，了解骨折移位情况及关节面塌陷情况。膝关节MRI了解韧带及半月板损伤情况。胫骨平台骨折常伴半月板、内外侧副韧带、前后交叉韧带损伤。交叉韧带损伤的诊断主要依据术前MRI检查或术中抽屈实验，半月板损伤的诊断主要依据术前MRI检查或术中膝关节探查[1]。李立志等[2]报道，内侧半月板损伤的发生率为10.26%，外侧半月板损伤发生率为4.91%，内侧副韧带损伤发生率为5.8%，前交叉韧带损伤发生率为10.26%。故胫骨平台合并伤的诊治应给予足够重视。

3.2把握手术时机减少皮肤坏死

胫骨平台前方软组织较少，血液供应较差，高能量胫骨平台骨折常伴有严重的软组织创伤，创伤后膝关节肿胀明显。术中软组织剥离、内固定物植入可增加软组织损伤、坏死及感染风险，故对于创伤、肿胀明显的患者，应给予患膝制动抬高、冰敷、消肿等处理，待软组织炎症反应减轻，肿胀明显消退，皮纹出现，膝关节周围可触及骨性标志时方可手术。软组织损伤程度、软组织恢复综合现象是择期手术的标志[3]。本组患者受伤至手术平均时间为13 d，无一例皮肤坏死及感染并发症发生。

3.3明确骨折分型后确定手术入路

临床应用较多的胫骨平台骨折分型为Schatzker分型。其基于X线片胫骨平台冠状面劈裂骨折移位来分型，并附每型手术入路及固定方法，简单实用。但其对于胫骨平台矢状位骨折塌陷无涉及，难以全面而直观地显示关节面情况。随着CT技术的成熟，临床对胫骨平台骨折有了全面的认识。罗从风等[4]基于CT扫描技术提出了胫骨平台骨折三柱分型，其通过CT扫描影像将胫骨平台分为外侧柱、内侧柱及后侧柱，将累及皮质破裂定义为柱骨折。

胫骨平台手术入路有膝关节前正中切口、前内侧切口、前外侧切口、后内侧倒L切口（即Carlson后内侧切口）。复杂胫骨平台骨折手术常需联合入路，此时切口间皮桥距离应大于7 cm，以减少皮肤坏死的风险。

骨折未波及后柱或波及后柱但其与前柱或后柱大部分相连，多采用膝关节前正中切口或前外侧及内侧联合切口；后柱游离骨折，即后柱骨折块于内外侧柱无相连，即后侧平台的劈裂骨折，由于骨折线偏后，前侧入路无法直视下复位，通过骨折窗复位解剖复位困难，此型骨折首先Carlson后内侧切口。该入路即后内侧倒L切口，由半腱肌及腓肠肌内侧头间隙进入，避免内侧副韧带的阻挡，对于后侧平台骨折显露充分，进行复位及固定效果良好。胫骨平台后外侧、后内侧、后侧骨折较为少见，经膝关节后内侧入路大都可以充分、直接地显露骨折面，方便在直视下复位、固定。本组1例畸形愈合患者，骨折波及后内侧，术中受前正中入路限制未能良好复位所致。

3.4 复位、植骨、内固定技巧

塌陷关节面的恢复及柱移位的复位是手术首要解决的问题。一般在骨折移位程度轻、易复位、稳定性好的一侧先放置钢板，一般先放置内侧再放置外侧[5]。依据骨折临床分型，选择适当的手术入路，充分暴露胫骨平台骨折的关节面，直视下撬拨复位胫骨平台关节面并充分植骨，同时选择恰当而又正确的内固定方式是提高胫骨平台骨折复位满意度的有效方法[6]。对于塌陷骨折，于塌陷胫骨平台下3 cm骨皮质处开一骨窗，用小骨刀尾端向上顶起塌陷的关节面骨折块，使关节面平整，再以人工骨充分植于其下骨缺损处；对于劈裂骨折，将骨折块向外翻转，显露中部骨折塌陷处，抬起塌陷关节面于劈裂骨块一起以克氏针临时固定，再以人工骨充分植于其下骨缺损处。如复位、固定不佳，植骨不充分，会导致关节面塌陷；植骨过多、螺钉过紧会致关节面阶梯状隆起。本组2例塌陷病例因术中植骨不充分所致。内固定以简单稳定有效为原则，将大骨折块及骨折波及最远的柱作为主要钛板安置侧，其余以较短钛板或螺钉固定。本组均以单钢板或双钢板固定，骨折复位后以克氏针临时固定，再以钢板作最终固定。对于严重的胫骨平台粉碎性骨折，达到相对稳定即可，以免坚强固定致骨折区变形[7]。

3.5 合并损伤的处理

复杂胫骨平台骨折多为高能量损伤所致，常合并有半月板损伤、交叉韧带损伤、侧副韧带损伤。半月板损伤常为膝关节骤然旋转所致。复杂胫骨平台骨折常为高能量所致，此时膝关节常受到强大侧向暴力或轴向应力作用致股骨髁与胫骨髁相互撞击，半月板极易破裂。破裂的半月板丧失膝关节运动的稳定及协调作用，其会干扰膝关节的正常运动，致关节软骨损伤及创伤性骨关节炎发生。因此，胫骨平台骨折手术时，常规行半月板探查。半月板仅在基底周缘有血液循环，其本身无血运，营养主要靠关节液[8]。因此，其基底部破裂有愈合可能，可用可吸收线间断缝合；部分破裂的半月板在尽量保留其完整性的前提下部分切除；完全破裂的半月板则予以切除。侧副韧带一期修复后膝关节固定至术后3周，交叉韧带损伤二期修复。

3.6 术后有序康复锻炼指导

术后宜早活动，晚负重。无侧副韧带损伤患者早期行CPM膝关节功能锻炼，能增加膝关节软骨营养及代谢活动，有利于关节面骨折愈合，并使间质细胞分化为关节软骨，促进软骨再生，消除粘连，防止关节挛缩及肌肉的失用性萎缩[9]；同时促进关节囊分泌滑液，保持关节面，营养关节面软骨，缓解损伤及术后疼痛，减少创伤性关节炎的发生[10]。一般3个月后逐步部分负重，6个月后完全负重。避免早期负重致关节塌陷及内外翻畸形。本组1例关节僵硬病例因术后未能有序功能康复锻炼所致。

综上所述，针对不同类型胫骨平台骨折选择适当切口充分显露骨折，良好复位加充分植骨适度内固定，术后有序康复锻炼，患者膝关节功能恢复满意，术后并发症少，患者生活质量提高，值得推广。

[参考文献]

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[9] 涂万荣，魏从秀，丁授建，等.解剖型支撑钢板结合CPM治疗胫骨平台骨折[J].临床骨科杂志，2007，101：43-44.

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（收稿日期：2013-06-07 本文编辑：魏玉坡）