胃癌急性穿孔66例诊疗体会

【摘要】目的探讨胃癌急性穿孔的临床诊疗体会。方法回顾性分析我院66例胃癌急性穿孔的临床资料，行单纯穿孔缝合修补术（加胃空肠吻合术）40例，其中穿孔修补加胃空肠吻合术10例，穿孔修补术后行Ⅱ期根治手术11例，3例行胃癌根治术，2例行胃造口。结果术后对66例患者进行随访，死亡2例，术后平均生存时间分别为36个月、17个月、10个月、8个月。结论胃癌急性穿孔患者应早期诊断，及早治疗，根据患者穿孔的程度选择合适的手术方式才能有效的降低死亡率，提高患者的生存质量。

【关键词】胃癌；急性穿孔；治疗方法 文章编号：1004-7484（2013）-12-7040-01

胃癌急性穿孔是胃癌晚期严重并发症之一，发病率约占急腹症的1%[1]。其临床表现并不明显，常与与胃溃疡穿孔相似，故明确诊断有一定的困难。此病多发生于50岁以上的患者，多伴有较多合并症及并发症，大多同时伴有腹腔污染，如不及时治疗会后果极其严重，甚至危及到患者的生命。现将我院66例胃癌急性穿孔患者的临床诊治分析报告如下。

1资料

1.1一般资料我院自2011年1月――2012年3月共收治了66例胃癌急性穿孔患者，其中男性40例，女性26例，年龄约在32岁-75岁，平均58.5岁。所有患者既往均有上腹部隐痛，食欲下降、消瘦等病史，腹部透视示膈下游离气体，腹腔穿刺抽出浑浊或血性液体。穿孔诱因：饱腹穿孔10例，外伤性穿孔6例，酗酒后穿孔5例，无明显诱因穿孔45例。穿孔部位：胃窦部30例，胃体小弯侧15例，胃体大弯侧6例，胃体前壁5例，胃底贲门部1例。肝转移2例，胰腺转移4例，脾转移2例，腹腔内广泛转移2例。穿孔直径0.8-3.0cm，边缘僵硬不规整。穿孔就诊时间最短1h，最长48h，以6-12h居多。

2方法

2.1手术方法行单纯穿孔缝合修补术（加胃空肠吻合术）20例，其中穿孔修补加胃空肠吻合术10例，穿孔修补术后行Ⅱ期根治手术11例，23例行胃癌根治术，2例行胃癌全切术。术中所见：肿瘤位于贲门部1例，胃体部27例，胃窦部30例；肿瘤大小3-13cm，平均5.3cm；穿孔位于胃前壁45例，小弯侧壁15例，大弯侧壁6例；穿孔直径0.6-3.5cm，平均1.7cm。所有患者均有腹腔积液，呈咖啡色或血性，积液量达300-2500ml，平均1600ml，其中渗液呈脓性者10例。

3结果

66例患者经过治疗后死亡2例，1例为穿孔修补术后死亡，1例为胃癌切除术后死亡。死亡原因为器官功能严重衰竭以及严重的腹膜炎。随访64例患者中，其中30例穿孔修补术患者的生存时间约在8个月-17个月，23例胃癌根治术的患者平均生存时间为10个月-36个月。

4讨论

胃癌穿孔多为进展期的胃癌，大多为未分化癌或低分化腺癌，恶性程度较高。这些类型的胃癌癌细胞浸润增殖性强，癌肿前缘胶原酶或水解酶含量高，对癌肿内胶原纤维和浆膜有很强的溶解能力，从而导致胃癌中央组织容易坏死脱落而形成穿孔。以突发剧烈疼痛、腹膜炎体征以及膈下游离气体为特点[2]。穿孔是晚期胃癌的并发症之一，各种原因导致的胃癌压力增高是胃穿孔的诱因。胃癌急性穿孔多发生于中晚期的老年人，急性胃癌穿孔在手术之前的确诊率很低。胃癌急性穿孔与胃溃疡穿孔的临床表现较难鉴别。对胃穿孔患者应详细询问病史，全面查体并行必要的辅助检查。对60岁以上的溃疡病史不典型或病史短暂，以及溃疡病史较长且内科治疗无效，腹部疼痛规律明显改变、内科保守治疗效果不明显者，应高度怀疑胃癌穿孔。上述患者如伴大便潜血持续阳性、不明原因贫血、进行性体重下降、上腹部肿块、锁骨上淋巴结肿大，则高度怀疑胃癌穿孔的可能性。钡餐、胃镜或介入治疗都有可能诱发急性胃癌穿孔。因此有胃病者，应该做到对于急性胃癌穿孔的早期检查、早期发现、早期诊断和早期治疗[3]。胃癌急性穿孔的临床特点：①合并症多：由于胃癌患者大多为年龄偏大病例，除贫血、低蛋白血症外，往往有一种或以上的并存病，尤以心肺疾病为主。②术前误诊率高：胃癌穿孔后机体病理生理变化与溃疡病穿孔在症状、体征上极为相似，术前常难作出准确判断，多在术中探查后才明确诊断。有时甚至在术中认为是良性溃疡，经单纯修补术后复查胃镜时才明确为胃癌。

根据穿孔的程度及部位选择适当的手术方式。穿孔修补术适用于穿孔时间>12小时、肿瘤无法切除者。年龄大、全身情况差或伴有严重重要脏器功能障碍而不能耐受手术且有低蛋白血症及重度贫血者。姑息性切除适于：穿孔时间短、腹腔污染轻且组织水肿较轻，肿块局限但有转移且无法实施根治手术的患者。胃癌根治术，适用于一般情况尚可、全身重要脏器功能尚可、可以耐受手术、肿块局限没有广泛转移或者有局限转移但是组织水肿不严重的患者。

参考文献

[1]Adachi Y.Surgical results of perforated gastric carcinoma：all anaysis of 155 Japanese patients.Am J C.astroenterol，1997，92（3）：516-521.

[2]鲁祥石，张志斌，曹振远.胃癌并发急性穿孔的救治.中国急救医学，2001（2）：21.

[3]Kumagai K.Oncologic emergencies in gastric cancer patients[J].Nippon Geka Gakkai Zasshi，2004，105（4）：281-285.