探讨老年肺结核的临床诊疗

摘要： 老年肺结核在我国指年龄在60岁以上（有些国家规定在65岁以上）的老年人患肺结核而言。老年肺结核病人包括60岁以后发病的初治肺结核、以及在60岁以前患肺结核迁延未愈而进入60岁以后的复治肺结核病人。

关键词： 老年肺结核 诊断 治疗

老年肺结核发病的原因绝大多数是在儿童及青少年时期曾有结核菌感染，结核病灶稳定并潜伏下来，待进入老年后机体出现退行性改变，特别是细胞免疫功能低下，致使原来潜伏的结核病灶复燃；有部分老年肺结核者，在青、中年时罹患肺结核病，没有获得正规的药物治疗，使肺结核病变迁延到老年。在老年期由于外源性再感染而发生肺结核者在临床上极少见到。

一 临床表现

老年肺结核的临床表现往往不典型，这是它的特征之一，因此容易误诊。老年肺结核的临床表现有以下的情况：

（一）结核中毒症状不明显

结核中毒症状如发热、盗汗、乏力和体重减轻等常不出现；咳嗽和咯痰等呼吸系症状常与老人原有的慢性呼吸系疾病相混淆’致使病人忽略而不去就医诊治。

（二）血行播散型肺结核X线影像不典型

近年临床发现老年人的血行播散型肺结核易被误诊，医师需要提高警惕，重视老年血行播散型肺结核的诊断。他们大多起病隐匿，仅有乏力、低热和干咳等症状，胸片有典型影像者仅占1/2cm不典型的影像往往导致误诊为肺间质纤维症，支气管肺炎和肺泡细胞癌等。

（三）老年肺结核易合并糖尿病

有的老人不知自己患糖尿病，一旦并发急性肺结核，可出现高热、呼吸急促和酮症酸中毒征象，胸片显示肺部有大片浸润性炎症阴影，临床易误诊为急性细菌性肺炎。

（四）无反应性肺结核

免疫功能极度低下的高龄老人患有急性浸润性肺结核，结核中毒症状不明显，但病人呈极度衰竭状态，即所谓的无反应性肺结核，胸片显示肺部大片炎性浸润阴影，在病变的相应部位听诊可闻湿性音。死后尸体解剖可见肺病变呈干酪样坏死物并有大量结核菌存在。

有的老年人长期发热、进行性消瘦、最后消耗衰竭而死亡。生前未得到诊断，而在死后尸体解剖才被确诊为肺结核。

（五）结核性胸膜炎易被误诊

近年来临床医师会发现住院病人中，特别是老年人患结核性渗出性胸膜炎的相当多见，他们中的大多数均有不同程度的结核中毒症状。结核性渗出性胸膜炎须与恶性胸腔积液加以鉴别。

二 诊断

老年肺结核的误诊率高，各家报告不一，一般在30%～70%，防止老年肺结核误诊，是避免传染源失控和控制结核病蔓延的重要环节。须注意以下几点，可减少误诊的发生：

（一）纠正医师的诊断思路，不受“传统观念”的影响

传统观念认为肺结核是青少年的常见病，然而肺结核的发病高峰当前已趋向老年；传统观念认为肺结核病变多在上肺叶和肺尖部，然而现在资料表明老年肺结核下叶的发生率在20%左右。

（二）正确评估X线检查

胸部X线检查是寻找肺病灶最简捷的手段，但不具有定性的诊断价值，很多临床医师依赖放射科报告，而放射科医师多单凭X线图像诊断，这样容易造成误诊。特别是老年肺结核的X线影像往往不典型，需要临床医师和放射科医师一起阅读胸片，结合临床资料对X线影像进行分析，有时需要前后对比或者动态观察，才能作出诊断。

（三）正确评估实验室检查

1.痰中查到结核菌是诊断肺结核的重要依据，但目前国内结核菌的检出率较低，3次查痰阴性不能作为否定结核病的“金标准”，须多次检查，检查次数越多则可能检出的阳性率越高。

2.结核菌素皮试阳性，只能说明受试者有过结核菌感染，但感染结核菌不一定发病。

老年人皮肤反应的敏感性较差，即使有

活动性结核病存在，结核菌素皮试也可呈阴性，因此结核菌素皮肤试验对老年肺结核的诊断意义不大。

3.血沉增快并无特异性，因为很多疾病均可使血沉增快，对诊断肺结核的意义不大。如果老年肺结核的诊断已经明确，血沉增快可以提示病变有活动性。

（四）密切观察病情变化

当临床怀疑病人患肺结核，但尚无足够根据时，医师常给病人抗结核药物试验治疗，有时会给肺结核诊断提供线索。有些病人在试验治疗过程中出现类似Herxheimer反应，症状和病变暂时恶化；或者在治疗后短期内，症状和病变既不好转也无恶化；以上均不能轻易否定肺结核的诊断。

（五）提高老年结核病的警惕性

如老年人有以下情况之一，应提高警惕性，给查痰找结核菌和胸部摄片以排除肺结核的存在。

1.长期持续咳嗽、咯痰或反复感冒，用抗炎药物治疗，效果不著者；

2.长期低热、乏力和食欲不佳者；

3.在病人背部肩胛间区可听到细湿音；

4.原有慢性支气管炎的老人，如果近来呼吸道症状明显，伴有低热、乏力等结核中毒症状者。

三 治疗

老年肺结核初治病例较少，复治病例占多数。复治病例在以往曾用过抗结核药物，特别是不规则用药者，结核菌已对常用的抗结核药具有耐药性，故疗效较差。

1.初治病例方案 对老年人采用利福平、异烟肼和乙胺丁醇三联方案较适合，疗程暂定9个月。根据老年人的生理情况和药

代动力学特点，抗结核药在老人体内的代谢慢、血药浓度高，故抗结核药物的用量较常规用量应适当减少些，例如利福平300 mg/d、异烟肼200 mg/d、乙胺丁醇0.75mg/d。

2.复治病例方案 复治病例以前曾用过链霉素、异烟肼和对氨水杨酸等，可能对它们都已有耐药性，强化期用药可选用利福平、异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺和氧氟沙星等采用其中的3～4种联合用药；或者根据结核菌的药物敏感试验结果选择3～4种敏感的药物来治疗。继续期也要选二种有效的药物，疗程暂定为9个月至1年左右。

3.对老年人用抗结核药物的注意点 链霉素、卡那霉素和卷须霉素等属氨基糖苷类抗生素，对老年人容易引起第八对脑神经和肾功能损害，应该慎用。乙胺丁醇易引起老人的球后视神经炎，如在用药期间出现视力障碍，即应停药并去眼科检查。利福平、异烟肼和吡嗪酰胺对肝脏有毒性，治疗期间定期复查肝功能。对老年肺结核尽可能首选杀菌剂，一般不用氨硫脲，少用氨基糖苷类。

4.老年肺结核的并发症多，它们与肺结核的发展相互促进，对预后十分不利，故在抗结核化疗过程中还应兼治并发症如糖尿病、高血压、肺心病等。老年肺结核患者并有老年痴呆、抑郁症或神经官能症等，精神因素会影响老年肺结核的治疗效果，对他们应得到家属和亲友的关怀和照顾，并请精神科医师给予辅助治疗。

5.无论是初治还是复治病人在用抗结核化疗的同时要提高老人的机体免疫功能，除注意适当营养外，还要做些力所能及的适当活动，如步行、打太极拳和练气功等。最好应用免疫刺激剂，如卡介菌多糖核酸注射液，或者乌体林斯注射液（草分枝杆菌死菌苗制剂）等，有助于增强免疫功能，促进机体抵抗力恢复和加快结核病的治疗效果。

参 考 文 献

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