谈外科急腹症的围术期处理

【摘 要】急腹症是以急性腹痛为主要临床表现的腹部急性疾病，其特点是发病急、变化大、发展快、病情重。处理不及时汇延误病情，甚至会导致患者死亡。医生要根据患者全身状况，医院整体医疗水平及患者主观愿望等因素综合考虑、迅速制订治疗方案。大多数急腹症需要手术治疗，本文对急腹症的围术期处理进行简要的分析。

【关键词】外科；急腹症；围术期；处理

急腹症是以急性腹痛为主要临床表现的腹部急性疾病，腹痛是急腹症疾病中最为常见的症状，具有两重性，一种是腹痛作为一个信号，提示腹腔内正遭受某种伤害性刺激，或已发生某种功能性或器质性改变，从而引起患者的注意，及时就诊并遵循医嘱进行检查和治疗。另一种是疼痛是一种痛苦，对机体是一种不容忽视的损害，剧烈的急性疼痛可引起一系列生理生化反应，甚至可导致休克而危及生命；顽固的慢性疼痛不仅可使病人焦躁不安，还可导致人格的变化。因此，了解腹痛的发生机制，提高对各种腹痛的鉴别能力，进而对引起腹痛的原发疾病进行有效的治疗，是外科医生每天都要面临的一项重要工作。

1 术前准备

一些需要手术治疗的急腹症患者存在、营养不良、合并其他器官疾病等情况，导致术后各种并发症发生，给临床洽愈带来困难。围术期对患者进行多种预防和有效处理，可以减轻患者的应激反应程度，有利于术后康复和减少术后并发症。

1.1 术前预防性应用抗生素

急腹症患者多合并腹腔内感染，术前预防性使用抗生素于切皮前30min应用，才能保证药物浓度在术中达高峰，组织药物浓度通常会在药物半衰期内维持，对多数急腹症手术而言，仅需术前应用单个剂量抗生素，对于长于2倍药物半衰期或手术时间超过48h的手术需追加抗生素。

1.2 术前用药

术前给予单次剂量糖皮质激素，具有减少术后恶心、呕吐、减轻疼痛和肺功能异常的作用，且无副作用。

2 术中处理

2.1 内脏损伤

原则上先探查肝、脾等实质性器官，同时探查膈肌有无破损。随后从胃开始逐段探查十二指肠第一部、空肠、回肠、结肠及其系膜，继而探查盆腔脏器，最后切开胃结肠韧带显露网膜囊，探查胃后壁及胰腺。如属必要还应切开后腹膜探查十二指肠二、三、四段。探查过程中发现的出血性损伤或脏器破裂，应随时进行止血或夹闭破口。也可依据切开腹膜时所见决定探查顺序，如见到食物残渣先探查上消化道；见到粪便先探查下消化道；见到胆汁先探查肝外胆道及十二指肠等。纤维蛋白沉积最多或网膜包裹处往往是穿孔所在部位。

无论从何处开始探查，最终必须完成系统探查。探查结束，对探查所得伤情作一全面估计，然后按轻重缓急逐一进行处理。原则上先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤，对于穿破性损伤先处理污染重的损伤，后处理污染轻的损伤。

2.2 腹腔引流与腹壁缝合

下列情况应放宣有效引流：（1）肝、胆、胰、十二指肠及结肠损伤者；（2）空腔脏器修补缝合后有可能发生溢漏者；（3）有较大创面继续渗出者；（4）局部已形成脓肿者。需较长时间引流者宜选用乳胶管。若估计引流量多（如肠瘘、胆瘘、胰瘘等）需选用双套管行负压引流。

腹壁切口污染不重者可分层缝合关闭腹腔。污染较重者皮下可放置乳胶片引流或暂不缝合皮肤和皮下组织，留作延迟缝合。

3 术后处理

术后处理是围手术处理的重要阶段，它是连接术前准备、手术与术后康复之间的桥梁。目的是根据病情和手术的具体情况，实施确实有效的治疗、护理措施，使手术应激反应减轻到最低程度，最大限度减少术后痛苦和不适，减少并发症的发生，促其顺利康复。除加强腹部手术的常规处理外，尚需注意以下问题的处理。

3.1 镇痛

急腹症患者术前的急性腹痛，术后的创口疼痛和不适，可令患者焦躁不安，甚至情绪激动，必须积极地给予镇痛。有效的镇痛帮助患者恢复器官功能，促使早期下床活动，促进早期康复，是理想康复的先决条件。目前认为阿片类药物易引起术后恶心、呕吐，延长术后肠麻痹持续时间等胃肠不良反应，提示该类药物不适用于急腹症手术后。较理想的术后镇痛是通过患者自控性镇痛，硬膜外或持续静脉镇痛为佳，可以减少药物不良反应和药物用量。

3.2 吸氧

术后低氧血症是急腹症患者常见的合并症。可因麻醉不良反应出现于术后早期，也可因处理不当发生于术后晚期。早期低氧血症与肺功能损伤、仰卧和睡眠障碍等有关，晚期’低氧血症被认为是术后心功能异常（缺血和心律失常）和心肌梗死的重要原因。此外， 组织氧分压降低可能引发切口感染和切口的延迟愈合值得注意。术后低氧血症常见的处理方法：除提高肺功能和改善睡眠，充分镇痛，合理的，早期下床活动外，提供充足的氧供是十分必要的，一般情况下术后2～4d，在仰卧位或氧饱和度低于93%时应常规吸氧。

3.3 早期下床活动

术后长期卧床会增加骨骼钙的丢失，降低肌力，使肺功能受损，组织氧合下降，容易诱发下肢静脉血栓、肺部并发症，不利于康复。据报道，患者术后卧床1d肌力降低3%。为此，应在采取有效镇痛，确保患者无痛情况下早期下床活动。为达此目的医护人员必须密切配合制定确实可行的计划并付诸实施。

3.4 预防血栓

急腹症是外科手术后血栓发生的危险因素。腹部手术后患者在没有防范情况下，静脉血栓栓塞和肺栓塞的发生率分别高达4%～5%，即使采取预防措施住院患者肺栓塞的发生率仍高达1.81%。为此，强调术后有效预防更显重要，包括合适的、翻身、肢体按摩、加压弹力袜等，其实术后有效镇痛，促使患者早期下床活动是预防血栓栓塞最简便、有效的措施，值得力荐推行。对于有静脉血栓栓塞的高危患者，术后继续使用抗凝药物，如低分子肝素钠仍可酌情应用。

参考文献

[1]王正国.交通医学[M].天津：天津科学技术出版社，1997.

[2]黄志强.外科症状鉴别诊断与处理[M].北京：人民卫生出版社，1981.