丘脑出血破入脑室并铸型伴脑积水的外科治疗

【摘要】 目的 丘脑出血破入脑室并铸型伴梗阻性脑积水的外科治疗。方法 回顾性分析我科近5年来收治的50例丘脑出血破入脑室并铸型伴梗阻性脑积水患者治疗方案的临床资料。结果 50例患者经过血肿穿刺(颅骨钻孔血肿穿刺引流术)、脑室外引流的方法治愈42例，占84％ ，自动出院5例，死亡3例。结论 无论是血肿穿刺还是脑室外引流，都应尽早清除脑室内外积血，恢复脑脊液的循环通畅，改善脑的微循环，这是降低病死率，成功治疗的关键。

【关键词】 脑出血；脑积水

高血压性脑出血是常见的颅内血管性疾病，而丘脑出血破入脑室是其中较为危重的类型。丘脑出血占高血压脑出血的11％ ，丘脑出血血液可以侵及内囊及脑室，进入脑室者(侧脑室和／或三脑室)发生率可高达40％ ～70％[1]。目前，对于此类的高血压脑出血的处理有穿刺外引流术、开颅血肿清除术、小骨窗血肿清除术、侧脑室穿刺外引流术，部分病例也行保守治疗，这些治疗手段中以微创手术治疗为主。2006年1月至2011年1月徐水县人民院神经外科收治丘脑出血破入脑室并铸型伴脑积水患者50例，其中含同时伴基底节出血破入脑室患者9例。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年1月至2011年1月徐水县人民医院神经外科收治丘脑出血破入脑室并铸型伴脑积水患者50例，包含基底节出血破入脑室并铸型伴积水患者9例，其中男31例，女19例，年龄39～73岁，平均62岁。入院时格拉斯哥(GCS)评分12～14分7例，8～11分28例，4～7分15例。均经CT证实为丘脑出血破入脑室合并脑积水，丘脑的出血量在l0～60ml（脑出血量计算方法均按多田氏提出的CT血肿量计算公式来计算）。

1.2 病人人选标准 (1)既往有高血压病史，或发病时血压增高且排除其他原因导致的脑出血。(2)CT示丘脑出血伴脑室内积血，脑内血肿量>20 ml。(3)Gosh>5分。(4)生命体征平稳，无脑干功能衰竭等手术禁忌。(5)无其他重要脏器严重器质性疾病。

1.3 手术方案选择 (1)根据脑内血肿大小选择手术方案：

1.4 手术方法 (1)侧脑室穿刺引流术：常规定位双侧侧脑室前角穿刺点，局麻后颅锥经头皮直接锥颅，然后双侧侧脑室置管，成功后健侧关闭备用，患侧开放引流。术后3天复查CT（确认引流管的位置及血肿情况），健侧应用尿激酶2万单位液化5ml注入脑室，注药后闭管6小时开放患侧，健侧引流只用于注射药物。注药3--5次后根据病情复查头颅CT，如果脑室系统循环通畅，引流液变淡黄色，夹管24 h无颅内压明显上升，则拔除脑室外引流管。

(2)穿刺抽吸引流术：均采用局麻，应用一次性硅胶引流管颅内血肿定位穿刺，穿刺至血肿腔中心置管引流，术中抽吸血肿适量（无新鲜脑组织抽出)。术后3天开始血肿腔内应用尿激酶2万单位液化治疗，注入尿激酶后闭管6小时开放引流，每日一次，3天后复查头颅CT，如血肿全部液化引出，拔除血肿腔内引流管，血肿仍残留>10ml可继续应用尿激酶溶解。

1.5 疗效评定标准 术后3个月综合格拉斯哥预后评分(GoS)与Barthel评分[2]方法进行临床评分，依优劣顺序分5级：优：无明显神经功能障碍；良：生活自理，轻度神经功能障碍；中：生活不能自理，不能自行走动；差：植物生存状态；死亡。

2 结果

手术治疗疗效总体优良率为84％。其中采用单纯双侧侧脑室外引流治疗41例，其中优17例，良21例，中3例，优良率为92.7％ ；采用血肿穿刺引流并侧脑室外引流治疗9例，其中优1例，良5例，中1例，差1例，死亡1例，优良率为77.8 ％，死亡率10.1％ 。

3 讨论

丘脑、上丘脑、下丘脑、底丘脑共同组成间脑，下丘脑借第三脑室壁上的丘脑下沟与丘脑分界，垂体通过垂体柄与下丘脑相连，丘脑是对称分布于第三脑室两侧的大卵圆形灰质复合体，所有冲动都必须经过丘脑到达大脑皮质才能产生意识，所以丘脑被称为意识闸门，除作为中继站外，它还是协调、整合来自身体各部分不同的传人冲动的重要中枢，并可使这些传人具有情感色彩，对疼痛和其他影响情感的刺激发生反应的表情和情感运动中亦起重要作用，它还可以接受来自运动皮质的信息，对运动有调节作用。丘脑是上行网状激活系统一个非常重要的组成部分。下丘脑由下丘脑沟以下的第三脑室周围灰质组成，是全身自主活动的中枢，使内环境中的各种因子保持于正常水平。下丘脑神经元由特别致密的毛细血管网围绕，使得下丘脑既能控制神经，也能控制神经内分泌和体液的变化；所以丘脑出血破入脑室者较易出现昏迷、水电解质紊乱、热代谢、糖盐代谢紊乱等情况，造成后续治疗困难加重，糖代谢紊乱使患者易出现感染且不易控制，本组病例中所产生的问题多与丘脑一下丘脑功能受损有关[3]。

脑脊液动力学障碍性脑积水是指脑脊液的产生或吸收过程中任何原因的失调所产生的脑脊液蓄积。可通过CT或MRI扫描来观察脑室扩大情况以及通过观察有无室管膜下水肿来初步判断脑积水是进展型或静止型，症状包括颅内高压、精神意识的改变等，治疗措施有保守治疗和手术治疗，前者指应用甘露醇、呋塞米等药物治疗，后者主要是引流手术，效果较肯定的有侧脑室枕大池分流术、侧脑室右心房分流术、侧脑室腹腔分流术、腰椎蛛网膜下腔腹腔分流术等几种[4]。丘脑出血破入脑室的患者丘脑出血如血肿较大，穿刺宜早，一般在8―48 h内进行，部分脑积水有望因血肿减小而改善使患者治疗和预后得到极大改善。无论是那种手术方式，都应尽早清除脑室内外积血，尽快恢复脑脊液的循环通畅，改善脑的微循环，这是成功治疗的关键 [5]。

外科治疗丘脑出血破入脑室，尤其是脑室铸形者，尽快疏通脑室系统急性梗阻是救治成功的关键，脑室穿刺尿激酶溶解引流是首选的，并且也是被广为认同的治疗手段。我们治疗中体会到引流手术有如下优点：(1)迅速清除丘脑血肿，解除了对重要中线结构的压迫。(2)解除了第三脑室侧壁的压迫，促进脑室循环系统内积血的清除，迅速恢复脑脊液循环。防止了血性脑脊液引起的脑血管痉挛，以及脑脊液吸收障碍引起的交通性脑积水[6]。(3)手术创伤小，部位安全，防止了再出血。(4)清除血肿后阻断了血肿崩解产生的毒性物质对组织及血管的继发性损害[7] 。综上所述，我们认为对于丘脑出血破入脑室并铸型伴梗阻性脑积水病例，根据临床症状轻重程度及影像学表现，采取相应的微创手术进行治疗，尽早清除脑室内外积血，尽快恢复脑脊液的循环通畅，改善脑的微循环，这是成功治疗的关键，对于减低死亡率、提高疗效具有重要意义。

参考文献

［1］王忠诚.脑血管病及其外科治疗.北京：北京出版社，1994，53．

［2］郑兆聪，赵琳，陈宏颉，等.高血压脑出血的个体化微创治疗[J]．中国微侵袭神经外科杂志。2006，11(6)：275―276．

［3］Duus P(德)．刘宗惠，译.神经系统疾病定位诊断学：解剖、生理、临床．北京：海洋出版社，2000，189-211．

［4］蒋大介，杨国源.实用神经外科手术学.上海：上海科学技术出版社，1997，213．

［5］刘承基.脑血管外科学.南京：江苏科学技术出版社，2000，1.

［6］张中原，张宝军，何震，等.高血压脑室型丘脑出血的微创治疗[J].中国微创外科杂志，2007，7(7)：661―662．

［7］Siddique MS，Femandes HM，Wooldridge TD，et a1．Reverible ischem ia around intracerebral hemorrhage：a single-photonemission computer ized tomography[J].Neurosurgery，2002，96(4)：726-741