锥颅多管引流术治疗高龄重型丘脑型脑室出血

[摘要] 目的 探讨锥颅多管引流治疗高龄重型丘脑型脑室出血的临床效果。方法 对采用锥颅多管引流的98例高龄重型丘脑型脑室出血患者的治疗方法和疗效进行分析讨论。结果 本组98例，住院期间死亡27例，病死率27.55%，5d血肿排空率94.89%，7d排空率100%。存活71例，术后6个月日常生活能力(ADL)分级：Ⅰ级15例，Ⅱ级22例，Ⅲ级27例，Ⅳ级5例，Ⅴ级2例。良好率65.30%。结论 锥颅多管引流创伤小，血肿排空快，死亡率低，可提高生存质量，是治疗高龄重型丘脑型脑室出血的较好方法。

[关键词] 锥颅多管引流； 丘脑出血； 脑室； 高龄重型

[中图分类号] R742 [文献标识码] B [文章编号] 1005-0515（2012）-02-061-01

丘脑出血是高血压病性脑出血的常见部位，丘脑出血占所有脑出血的12%-24%[1]，出血后易破入第三脑室，全脑室铸型者属重型丘脑型脑室出血，2007年2月至2011年6月本院采用锥颅多管引流治疗高龄重型丘脑型脑室出血98例，取得较好疗效，报告如下：

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 本组98例高龄重型丘脑型脑室出血患者，全部经颅脑CT证实，均符合1995年第4届全国脑血管病学术会议修订的诊断标准，排除入院时生命体征严重紊乱、需呼吸支持者。其中男56例，女42例；年龄66-83岁，平均70.35岁；有明确高血压病史者84例，糖尿病10例，病因不明确者4例。均于发病后8h内入院。发病至手术时间

1.2 治疗方法 在控制血压、止血、脱水降颅压、控制脑水肿、积极防治并发症及营养支持等常规治疗前提下，选用山东正大医疗器械股份有限公司生产的一次性使用颅脑外引流器(标配8F、10F脑室引流管)，剃光头后根据CT定位、局麻下锥颅穿刺置管引流。丘脑血肿穿刺：选取CT片上血肿最大层面、避开重要功能区及大血管、于头皮上做好标记，选用与脑室引流管相匹配的颅锥锥孔，穿透硬脑膜后用10F脑室引流管插入血肿中心；侧脑室穿刺引流按《手术学全集》[2]手术方法进行，用8F脑室引流管，行双侧侧脑室前角+一侧后角+四脑室穿刺置管外引流，手术严格无菌操作。四脑室穿刺为防止枕窦、横窦损伤，采用横窦下旁正中斜入途径，术前精确测量头皮至四脑室血肿中心的深度，严禁插管过深伤及延髓。穿刺置管成功引出或用5mL注射器轻轻抽吸出少量血肿证实通畅后，各管分别用缝线固定于头皮上并分别接脑室外引流器。术后用尿激酶5-10万u+生理盐水2ml注入溶凝，夹管2h后开放引流。采用先丘脑血肿后四脑室再侧脑室注药的顺序轮替进行，每4h一次。术后24h、3d、5d、7d复查颅脑CT，动态观察血肿引流情况，除额角外某部位血肿引流干净后拔除该部位引流管，最后保留一侧脑室额角引流管；血肿引流彻底、脑室系统恢复通畅后夹管24h，意识状态无恶化择机拔管。

1.3 疗效观察指标 (1)近期疗效：计算术后3d、5d、7d血肿排空例数，用血肿排空率；(2)远期疗效：生存病例用术后6个月日常生活能力(activi-ties of daily living,ADL)分级。Ⅰ级：完全恢复日常生活能力；Ⅱ级：生活基本自理并恢复部分社会活动；Ⅲ级：生活部分自理，需他人照顾；Ⅳ级：植物生存状态；Ⅴ级：死亡。Ⅰ-Ⅲ级为良好，Ⅳ-Ⅴ级为无效。

2 结果 本组98例，住院期间死亡27例，病死率27.55%，多为GCS3-5分患者，分别于入院后7-21天死亡，5例死于再次出血、脑疝、中枢性呼吸循环衰竭，3例为急性大面积心肌梗塞，19例死于多器官功能衰竭。第四脑室血肿全部于术后24h内引流干净，血肿全部排空情况：3d内75例(76.53%)，5d内93例(94.89%)，7d内100%，引流管放置最长12天。颅内感染6例(感染率5.10%)。存活71例，术后3月随访病情基本稳定，随访6月ADL分级：Ⅰ级15例，Ⅱ级22例，Ⅲ级27例，Ⅳ级5例，Ⅴ级2例术后5个月死于严重肺部感染，良好率65.30%。13例出现继发性脑积水，发生率13.26%，11例接受脑室-腹腔分流术。

3 讨论 丘脑毗邻下丘脑、脑干等重要结构，丘脑出血系丘脑膝状体动脉和丘脑穿通动脉破裂所致[3]，出血破入脑室、致继发性脑室出血，全脑室铸型者属重型，因脑脊液循环通路阻塞、引起急性颅内压升高，而出血压迫又可直接或间接损伤下丘脑和脑干，引起丘脑下部综合征及继发性脑干损害，容易引发应激性消化道溃疡出血、应激性高血糖、中枢性高热甚至多器官功能衰竭，多预后不良。丘脑出血死亡率极高，文献报告达53%[4]，重型脑室出血病死率高达50%以上[5]，本组病死率27.55%，较报道明显降低。重型丘脑型脑室出血患者的预后与出血速度、血肿量、发病到治疗的时间长短有直接关系，治疗成功的关键是尽快打通脑脊液循环路径，解除脑组织受压和移位，减轻继发性脑损害，促进脑功能恢复，从而降低致残率和致死率。开颅血肿清除手术创伤大，需要全麻。高龄患者由于心、肺、肝、肾等重要脏器机能减退，对全麻及开颅手术耐受性差，手术风险大，术后死亡率高，一般不宜行开颅手术；丘脑出血部位深，开颅手术不易彻底清除血肿且不可避免地增加脑组织的损伤，也难以清除脑室内积血。临床实践中我们注意到由于解剖位置的关系，单纯脑室前角外引流时三脑室积血很难短时间内引流干净。当丘脑出血破入脑室后血肿腔与三脑室贯通，血肿穿刺引流同时也可以部分引流出第三脑室积血，因此丘脑血肿较多者适当增加血肿腔注药次数，尽快排空丘脑血肿及三脑室积血，加快三脑室复通。文献报道，采用经额角、枕角置双管侧脑室引流，具有以下优点：(1)双管反复轮替冲洗抽吸，有对冲功能，易将脑室内的血肿冲洗干净，见效快；(2)枕角处于低位，由于重力作用更利于脑室内血肿引流，另外低位逆行冲洗,也利于沉积中的血肿松动松散，进一步加快引流及避免堵管；(3)采用双管引流，脑脊液有两条出路，血块不会全部堵塞，较好地保持引流管通畅，达到减压的目的；(4)额角、枕角置双管侧脑室引流，新开辟的脑脊液循环旁路都在铸型的脑室中，血肿清除更方便；(5)双管冲洗时脑室内压力可控制在正常范围，不会造成脑室内压力升高而出现不良的后果[6]。采用多管引流，第四脑室血肿全部于术后24h内引流干净、保障了心跳、呼吸中枢的正常功能；三、四脑室及丘脑血肿较快排空后解除了对脑干等中线结构的压迫，为进一步治疗创造了有利条件。本组采取多管引流方式血肿排空快，留管时间短，颅内感染几率小。引流过程中要特别注意随时调整引流高度，既要避免脑脊液过度引流，又要防止虹吸效应致脑室及颅内积气，因空气进入颅内后受热快速膨胀可造成脑组织二次损害、加重病情，且增加颅内感染几率，影响患者恢复。

采用锥颅多管引流治疗高龄重型丘脑型脑室出血，避免了开颅手术对脑组织的创伤，提高了丘脑及脑室血肿的排空速度，实现了较低的死亡率，提高了生存质量，是治疗高龄重型丘脑型脑室出血的一种微创、安全、有效的方法。

参考文献

[1] 邓元央,黄海能等.多靶点软通道穿刺引流治疗丘脑出血破入脑室并发脑积水[J].右江医学,2011,29(2):194.

[2] 段国升,朱诚.手术学全集・神经外科卷[M].北京:人民军医出版社,1997:60-61.

[3] 王维治.神经病学[M].北京:人民卫生出版社,2005:147.

[4] 刘畅,包金锁等.枕部钻孔脑室外引流治疗丘脑出血破入脑室32例[J].内蒙古民族大学学报,2009,15(5):95.

[5] 陈冬霞,尤群生.基层医学论坛[J].2008,12(9):779.

[6] 林松,王志艺等.额枕角双管引流治疗急性继发性脑室出血的临床研究[J].中外医疗,2008,21:37.