重度有机磷农药中毒急性期几种救治方法对降低血液毒物含量的临床分析

摘要：探讨持续洗胃结合血液透析对重度有机磷农药中毒患者血液毒物含量的影响，持续洗胃结合血液透析对有机磷农药中毒患者的临床疗效及其应用价值，寻求一种更加科学的、合理的治疗重度有机磷农药中毒的方法。

关键词：血液透析；持续洗胃；重度有机磷农药中毒；血液毒物含量每年，我国有机磷患者人数达10万[1]，死亡率高达4%~30%[2]。在世界范围内，每年杀虫剂引起约300万中毒病例，20万左右患者死亡。有机磷农药中毒的主要作用机制是胆碱酯酶抑制，从而导致大量乙酰胆碱的蓄积，使胆碱酯神经受到持续冲击，引起一系列中枢神经系统，烟碱样及毒蕈碱样等临床症状，甚至可因昏迷和心力衰竭、呼吸衰竭而死亡。有证据表明，组织内和血中高浓度的有机磷可以直接损害机体重要脏器，这就导致了死亡率增高[3]。当今临床上发生的有机磷农药中毒病例可以通过传统治疗，如解磷定及阿托品的应用及一些常规的生命支持等治疗来进行抢救，但是对于口服大量有机磷农药导致的极重度中毒患者效果欠佳[4]。

有文献研究报道，有机磷农药可以在肝脏内氧化成毒性更强的物质，并且可以通过肝肠循环不断再吸收[5]，有机磷农药从胃肠道吸收入血后在胃肠道进行再分泌，从而形成胃肠-血-胃肠循环。所以主张在洗胃之后应该保留胃管并且间断洗胃24 h以上。一般认为，大部分有机磷农药在吸收后6~12 h血中浓度达到高峰，24 h之内经过肾由尿排出，48 h之后能完全排出体外[6]。血液灌流（HP）直接迅速地从血液中清除毒性物质，从而减少对CHE的抑制，对CHE活力的恢复大有益处，有研究证明HP技术可以加速敌敌畏中毒患者CHE活力的恢复[7]。利用这一原理我们联合应用持续洗胃结合血液透析清除患者的血液毒物，可以提高患者的治愈率，减少并发症的产生。

1资料与方法

1.1一般资料 收集我院急诊科2009年12月~2013年12月收治的重度有机磷农药中毒患者90例进行回顾性的研究。入选标准：农药种类选定为敌敌畏，患者入院时临床表现除毒蕈碱样、烟碱样变现外，可合并肺水肿、抽搐、昏迷、呼吸肌麻痹或脑水肿；乙酰胆碱酯酶（CHE）的活力，入院时CHE活力50％,或者患者在住院过程中经积极抢救治疗无效而死亡的患者作为入选标准。排除标准：入院检测乙酰胆碱酯酶（CHE）的活力>30％的患者，患者年龄>85岁，家属或本人拒绝继续治疗或者终止治疗的患者，中途转院治疗的患者。按入院时所采取的治疗措施分成三组：单纯洗胃组；持续洗胃组；持续洗胃结合血液透析组。单纯洗胃组（n=30）：男10例，女20例；持续洗胃组（n=30）：男9例，女21例；持续洗胃结合血液透析组（n=30）：男16例，女14例。

1.2方法

1.2.1治疗方法

1.2.1.1单纯洗胃组 患者入院后经常规胆碱酯酶复能剂解磷定及抗胆碱药物阿托品应用，同时予以电动洗胃机清水洗胃液10000~20000 mL不等反复洗胃，直到洗出的胃液清亮为止，洗胃结束后拔除围观。24 h持续心电监护仪监护，常规测量血压，抽血查常规、生化、胆碱酯酶等。在阿托品的应用过程中密切观察患者的全身反应，瞳孔大小，并根据情况随时调整剂量。对于重症中毒患者，入院后全部给予吸氧、吸痰、维持水电解质及酸碱平衡，烦躁不安、谵妄者给予安定肌肉注射或静脉推注，根据病情给予抗休克、气管插管行机械通气。

1.2.1.2持续洗胃组 患者除常规治疗外，急诊洗胃后到病房后换成经鼻留置胃管洗胃，并予入院后予以持续洗胃，每2 h洗胃1000 mL。随时监测患者的生命体征。

1.2.1.3持续洗胃结合血液透析组 患者除常规治疗外，急诊洗胃后到病房后换成经鼻留置胃管洗胃，并予入院后予以持续洗胃，每2 h洗胃1000 mL。并选择百特Aquarius CRTT血液透析机对患者进行置管透析，由医生置管在无菌局部麻醉下进行，选择右侧颈内静脉与锁骨下静脉为插管部位。血液灌流时间为6 h。三组患者毒物含量持续监测24 h。前12 h测量1次/h，后12 h测量1次/2 h。血液毒物测定的单位：上海市普陀区光复西路1347号(司法部司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心)

1.2.2统计学方法 所有数据采用SPSS16.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，按照α=0.05的检验水准，P

2结果

三组患者24 h血浆敌敌畏浓度情况比较60~120 min持续洗胃结合血液透析组与单纯洗胃组、持续洗胃组血浆敌敌畏浓度比较，血药浓度可及明显下降，P

3讨论

3.1本研究结果显示，三组患者24 h血浆敌敌畏浓度情况比较60~120 min持续洗胃结合血液透析组与单纯洗胃组、持续洗胃组血浆敌敌畏浓度比较，血药浓度可及明显下降，P

3.2三组患者胆碱酯酶活力恢复时间比较 持续洗胃结合血液透析组(5.02±3.05)d与单纯洗胃组：(10.32±3.24)d或持续洗胃组(9.23±2.01)d相比较，P>0.05，差异无统计学意义。三组患者住院时间比较：持续洗胃结合血液透析组(8.62±4.36)d与单纯洗胃组：(15.96±5.24)d或持续洗胃组(12.43±4.41)d相比较，P

4结论

4.1早期应用血液透析联合洗胃，特别是口服30 min~2 h，应用洗胃及血液透析可以大大的降低血液中毒物的含量。2~12 h是持续洗胃结合血液透析可以稳步减低血液中的毒物含量。12~24 h持续洗胃结合血液透析并不能发挥很好的效果，并不能表现出持续洗胃结合血液透析的优势，这与毒物清除的量和毒物的分布位置有很大的关系。但是可以表明持续洗胃结合血液透析可以再早期大大减少毒物的血液含量，防止组织，器官进一步的吸收毒物，对器官起到一定的保护作用。

4.2持续洗胃结合血液透析只能清除血液中存在的有机磷农药，不能及时恢复ChE活性，更不能解除中毒症状。

4.3持续洗胃结合血液透析可以缩短患者的住院时间，减少患者的经济负担。

4.4持续洗胃结合血液透析组可以减少阿托品用量，减少阿托品中毒的产生。

4.5持续洗胃结合血液透析可以提高急性重度有机磷农药中毒患者治疗的有效率，姑且认为持续洗胃结合血液透析对急性重度有机磷农药中毒患者不失为一种很好的方法。

参考文献：

[1] Jeyaratnam J. Acute pesticide poisoning: a major global health problem[J].World Health Stat Q,1990,43(15):139-140.

[2]Yamashita M, Yamashita M, Tanaka J, et al. Human mortality in organophosphate poisonings[J].Vet Hum Toxicol,1997,39(2):84-85.

[3]Dipalma J, Mcmichael R, Ciaccio E, et al.Inhibition of muscle ATPase by phosphorus anticholinesterase compounds[J].Pharmacologist,1970,12(7):224-226.

[4]Peng A, Meng FQ, Sun LF,et al.Therapeutic efficacy of charcoal bemoperfusion in patients with acute severe dichlorvos poisoning[J].Acta Pharmacol Sin,2004,25(1):15-21.

[5]赵世义,李桂云,李伟,等.持续胃肠减压引流治疗急性有机磷农药中毒的临床研究[J].中国急救医学,2004,24(4):301-302

[6]陆再英,钟南山,等.内科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008,28（12）:925-926.

[7]张公伟,王晓君.血液灌流抢救有机磷中毒临床观察[J].中国血液净化,2004,3（6）:344-346.