扬中市居民大病保险的成效评估与建议

摘要：近年来，随着我国的新医改持续推进、全民医保体系已初步建立，但是城乡居民患大病发生了高额医疗费用，报销金额少，个人负担仍然比较重。推行居民大病保险，可以解决一些群众的实际困难，使全体城乡居民都享有大病保障，从而在很大程度上减轻了他们的“因病致贫”“因病返贫”经济困境。本文将根据扬中市居民大病保险的补助人数、基金收入以及医疗费用支付情况，能正确评估大病保险基金的运行及成效，并提出不断完善大病保险制度的合理化建议，以确保其可持续发展。

关键词：城镇居民 大病保险 医疗费用 基金风险 建议

一、基本情况介绍

2009年扬中市医疗保险通过统一政策制度，统一保障待遇，率先将原先推行的农村合作医疗保险与城镇居民保险进行无缝对接，并轨运行，打破了城乡二元分割的保障模式，合并为城镇居民基本医疗保险。目前扬中市人口达28万，17万人参加城镇居民基本保险，全市60%的人享受城镇居民基本保险待遇。

从这几年实践过程来看，城镇居民基本保险多次进行医保政策的调整，采取“提高门诊报销比例、降低住院起付线、扩大慢性病门诊范围、提高年最高封顶线”等措施不断提高医保待遇，满足了参保者的基本医疗需求。但同时也暴露了一些问题，特别是医疗费用随着物价的上涨呈不断增加趋势，参保者患病时发生的医疗费用在享受正常保险待遇后个人仍然需要支付高昂医疗费用，增加了整个家庭的精神压力和经济负担，导致了这部分人不愿意继续就医。从2010-2013年城镇居民基本保险全年医疗费用个人支付段来看，超5万元以上的人数分别为83人、141人、142人、213人。虽然我市每年年底会根据全年城镇居民基本保险基金结余情况给与超5万元以上的人群以一定金额的医疗补助，但年最高补助金额仅有1万元，对于他们来说只能是杯水车薪，并不能真正减轻大病参保者的医疗负担。从近期国家政府出台的大病保险指导意见中可以看出，该矛盾已经具有普遍性，原有的城镇居民基本保险政策改革势在必行。今年在这种大背景下，我市结合自身情况，开始着手推行城镇居民大病保险政策。

二、我市城镇居民大病保险制度的特点

试点初期，我市为了积极稳妥的推行这项制度，事前做了大量的准备工作。领导高度重视，带领相关科室人员采用“集体参与、反复讨论、数据测算、异地借鉴”等途径开展一系列工作，于2014年上半年出台了该险种政策的相关内容。

（一）筹资标准

每人每年30元，居民个人暂不缴费。今后，逐步探索财政补助与居民个人合理分担的筹资机制，实行动态调整。

（二）保障范围

本市范围内参加居民基本医疗保险的城乡居民为居民大病保险的实施对象。主要保障参保者在定点医疗机构发生的住院费用，经居民医保、医疗救助、住院医疗保险补偿后，当年个人负担超过规定起付线以上的合规医疗费用。

（三）补偿标准

根据扬中市近几年大额费用发生情况与大病保险筹资金额，大病保险支付起付线标准暂定为20000元。具体报销比例为：0-5万元以内的部分大病保险支付50%，5-10万元以内的部分大病保险支付60%，10-20万元以内的部分大病保险支付70%，纳入大病保险报销范围的合规医疗费用年度最高封顶线为20万。

（四）经办方式

根据国家和省文件要求，大病保险采取向商业保险经办机构购买服务的方式实施。我市已于7月份通过镇江市招标办统一招标，确定由中国人寿保险公司镇江分公司中标，由其经办居民大病保险业务。

结合2012与2013年城镇居民基本保险医疗费用结算的原始数据，如果采用以上报销方案，2012与2013年大病保险基金分别应支付226万元、255万元，具有可操作性。（见表一）

年度起付标准支付段基金支出预测

大病保险享受人数（人） 大病保险报销基数（万元） 报销比例基金支出（万元）

2012 20000元/人 0-5万元 355 342 50% 171

5-10万元 11 71 60% 37

10万元以上 2 30 70% 18

合计 368 443226

2013 20000元/人 0-5万元 424 407 50% 204

5-10万元 11 66 60% 34

10万元以上 2 29 70% 17

合计 437 502255

从2014年1-12月份城镇居民基本保险结算数据来看，全市共有373人享受该政策，大病保险基金支付284万元，单人最高支付12.5万元。报销比例提高36%，实际补偿率达66%。大病保险在减轻患者医疗负担方面开始发挥成效。

三、大病保险运行过程中出现的问题：

因为城镇居民大病保险具有筹资标准低、报销比例相对较高、基金赤支风险较大等一系列特点，运行过程中将面临着多方面的问题，所以对我市居民大病保险的风险进行严格的防范和控制，对大病保险制度能否稳定运行起着至关重要的作用。

由于医疗信息的不透明，一些定点医疗机构为了追逐利益，利用自身的优势，诱导患者进行不合理的医疗消费。

由于居民大病保险是对居民符合条件的可结算住院费用中个人承担部分进行再次补偿，一些患者利用医院管理的漏洞，通过不正当的关系把原本不属于大病保险补偿的高额医疗费用纳入大病保险补偿范围，套取大病保险基金。

由于大病保险是采用再保险的形式，与商业保险机构合作运行。大病保险基金相对较少，商业保险机构为了防止利润过低或亏损，往往在实际运作中，制定各种门槛来降低参保人员的待遇。

在医疗费用第三方付费的情况下，如缺乏有效监管，医患合谋套取大病保险基金，从而实现各自利益最大化，成为影响居民大病保险基金正常运行的一种道德风险。

四、实施居民大病保险制度的政策和建议

我市居民大病医疗保险刚刚起步，对大病保险的认识还处在摸索探究阶段，本人只能根据实际工作中遇到的情况提一些浅薄的建议：

（一）筹资标准方面

国家六部委下发的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》规定：“各地结合当地经济社会发展水平，医疗保险筹资能力，患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保障水平以及大病保险保障水平等因素，精细测算，科学合理确定大病保险的筹资标准”。筹资标准不外乎采取固定金额和挂钩居民基本医疗保险筹资比例两种方式。固定金额简单易行，目前我市大病保险每人缴纳30元就是这种模式，这种固定金额的筹资方式形式比较单一，对居民大病保险基金支付会产生一定压力。而挂钩居民基本医疗保险筹资方式比较灵活，它的支付总额会随着居民基本保险每年医疗待遇的调整而有所变化，这种筹资方式一方面能将大病保险与基本医疗保险进行有机结合，另一方面能及时动态的反映医疗费用的上涨与居民医疗待遇的变化。我个人认为探索此种筹资方式对缓解大病基金压力会有一定的帮助。

（二）探索起付线的制定模式和标准

目前我市城镇居民大病保险政策实现单一缴费，单一报销比例，这种制度体现社会的公平性，同是它也存在一叶障目的弊端。如果一户多人患大病，按单笔算往往享受不到大病保险待遇。在某种程度上，尽量减少家庭灾难性医疗费用的支出，也是考核大病保险制度运行绩效的重要依据。当家庭成员的单一医疗支出费用较低，而整个家庭的医疗支出总费用较高时，这部分家庭中的中低收入家庭尤其是贫困家庭难以承担大额医疗费用而放弃享受医疗服务，而根据我市现行的大病保险政策就不能享受大病保险待遇。所以，在以后的实际操作中，可以根据大病保险基金的实际情况，逐步探索大病起付线的制定标准，尽可能细化起付线，可以对中低收入人员和一些低收入的家庭进行政策上倾斜，让他们在合理的范围内享受大病保险的待遇，避免家庭灾难性医疗费用的发生，让他们实实在在体会到这类政策的利民、惠民特点。

（三）多渠道创新大病保险筹资方式

为了实行大病保险的可持续发展，我们应根据本地区的实际情况为社会化大病保险基金探索出多渠道筹资方式。政府、社会以及个人都必须对大病保险做出自身应有的贡献。政府不仅可以提供预算性财政支出，这些支出必须是长效的、稳定的，而且也可以以大病保险为目的征收特种税等方式创新大病保险基金的筹资形式。目前我市城镇职工基本医疗保险累计结余较多，城镇职工连同家庭成员可以按照以家庭为单位集体参加大病补充保险，同时可以考虑让他们把基本医疗保险基金累计结余部分拿来补充城乡大病保险，这样不仅能有效防范大病保险筹资的风险 ，也能促进我市医保的一体化建设。

（四）加强管控大病医疗费用

大病保险制度的建立有助于满足患者合理的医疗需求，一定程度上可以解决他们因病致贫的问题。可是由于医疗机构、医保、患者三者之间不对称的信息从而引发医疗资源浪费，进而可能导致患者医疗费用的非理性增长。由此可见，建立和完善大病保险制度必须对医疗费用进行科学合理的管控。

首先，大病由于具有致病机理复杂、就诊时间相对较长的特点，而且在诊疗技术和项目上存在更多的未知性，因此，我市医保中心可以在有限的医疗资源和大病保险基金情况下，利用和商保合作的关系，进一步加强审核管理。在日常工作中我们发现一些新型药品、诊疗项目和医疗器械耗材往往在大病医疗费用中占有较高的比重，所以以后的工作重点就是要对大病诊疗技术和医疗服务行为进行强有力的监管，必须规范他们的大病诊疗过程，有效防范医疗风险，控制不合理的医疗费用支出。继续坚持和完善已形成的审核、稽查、现场检查等一系列行之有效的管理监控制度，同时由事后才监督逐步过渡到事前管理，也就是对合理检查、合理治疗、合理用药等进行综合管理，形成一整套的综合管控体系。

其次，全国各地也对医保支付方式进行改革 ，从而发现此类改革也是对医疗费用的增长进行控制的有效途径和关键举措。目前我市正逐步向总额预付、按人头付费和按病种支付方式转变，但由于大病往往具有病程长，费用相对高等显著特点，如果实行后付制的支付方式将会很难控制其费用。所以在未来建设大病保险，就必须对医保支付方式进行合理的改革，应逐步从粗放的单一控费向集约性控费迈进，在此基础上确保患者的切身利益。

最后，应该对年终大病保险补偿人员进行综合分析，分析他们的病史、年龄、就诊机构等一系列因素，我们虽然要确保大病保险人员应有权益，但也要防止大病保险基金被不合法的套取，为确保大病保险基金的安全，建议对大病保险设立分级诊疗制度，不同的补偿比例应根据不同级别的医疗机构来实施，在级别越高医疗机构就诊，获得的补偿比例就越低，从而实现参保人员在诊疗后期随着疾病症状的减轻，逐步转诊到下级医疗机构。

（五）实行阶梯式缴费

我市医保行业在1998年推行的住院医疗保险，可以好说是大病保险的雏形。2011年由于制度的整合，取消该险种增加新参保人员。但一部分城镇居民参保者还是希望自己多缴费，从而享受更高的医疗待遇。今后我市可以在大病保险运行成熟后，实现阶梯式缴费模式，让参保者有更多的选择。

（六）加大政策宣传力度

由于信息的不对称型，一些城镇居民参保者在年度发生的医疗费用达到限额时，往往不知道将超限额的医疗费用到医保中心结算，导致自身利益的损失，因此我们必须加大政策的宣传力度，保障每位参保者利益的最大化。同时需加快信息化手段实现各地联网结算，提高大病保险的运行效率。

参考文献：

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