外固定支架治疗开放性胫腓骨骨折的护理

摘要：通过单臂式外固定架治疗213例开放性胫腓骨骨折的护理经验分析，认为胫腓骨骨折多属高能量外伤所致，常合并软组织的严重损伤和污染，在治疗中易发生伤口及骨感染、皮肤软组织缺损坏死，骨不愈合，患肢功能恢复不良，应用多功能外固定架治疗胫腓骨骨折中，通过彻底清创，闭式持续冲洗-引流，单臂多功能外固定架固定的方法治疗，加强功能锻炼，严密观察并发症，防止钉道感染，取得了满意疗效中护理工作起到了举足轻重的作用。

关键词：胫腓骨；开放骨折；外固定架；护理

胫腓骨骨折以青壮年和儿童多见，为长骨骨折中最常见的一种，大多由直接暴力造成，因胫骨前内侧及腓骨下段都处于皮下表浅部 位，故常呈开放性骨折[1]。胫腓骨骨折多属高能量外伤所致，常合并软组织的严重损伤和污染，在治疗中易发生伤口及骨感染、皮肤软组织缺损坏死，骨不愈合，患肢功能恢复不良。近年来，应用多功能外固定架治疗四肢骨骨折，尤其是粉碎性骨折或合并严重软组织损伤已成为主要手段[2]。我科自1997年至今开展单臂多功能外固定架治疗开放性胫腓骨骨折共计213例，应用彻底清创，闭式持续冲洗-引流，单臂多功能外固定架固定的方法治疗护理，取得了满意疗效的疗效。现将护理体会介绍如下。

1 临床资料

本组患者213例，男151例，女62例，年龄4～72岁，平均年龄33岁，骨折部位：胫骨上段62例，中段95例，中下段56例。其中粉碎性骨折77例，开放程度按Gustilo分类，Ⅰ型112例，Ⅱ型73例，Ⅲa型21例，Ⅲb型7例。清创手术时间72h以内128例，8～24h85例。

2 手术方式

所有患者行急诊清创、双氧水、生理盐水、甲硝唑溶液等反复冲洗创面。骨折解剖复位，根据患者年龄及骨折情况使用大小不等的多功能单臂式外固定支架，Ⅰ型112例一期愈合伤口；Ⅱ型和Ⅲa型94例；Ⅲb型7例，，伤口开放换药，1w后转移皮瓣覆盖伤口并置管闭式冲洗引流，冲洗10～14d，所有病例伤口均愈合，骨折愈合时间3～9个月，平均4～5个月。无针钉感染及皮瓣坏死，无1例演变成慢性骨髓炎。

3 护理

3.1术前护理

3.1.1 急性期护理 本组213例开放性胫腓骨骨折多有复合损伤。骨折伤口处有不同程度的血管、神经损伤及皮肤的缺损，病情急，伤口情况复杂。入院后严密观察病情变化，测血压、脉搏1次/30min，迅速建立静脉通道，及时输液、输血、补充循环血量，维持电解质平衡，抗感染，合并休克者给予抗休克治疗。清洁消毒处理开放伤口，无菌敷料加压包扎止血。夹板或石膏托固定患肢制动，减轻患者疼痛，防止骨折移位或骨折端端再次损伤血管、神经。积极准备手术治疗。

3.1.2心理护理 患者突然遭受到创伤打击，心理难以承受，加之缺乏对病情的了解，担心肢体残废，不能治愈，存有紧张、恐惧、焦虑等心理。有些患者因经济拮据，担心治疗费过高，担负精神和经济的双重压力。因此，护理人员对每位患者根据病情、职业、文化层次、经济状况给予不同的心理护理。让患者了解疾病的发展过程，并通过亲切的语言，热情、周到的服务，消除患者的紧张情绪，增强对手术治疗的信心。

3.1.3手术准备 避免手术感染，术前给抗菌素治疗、配血、作必要的常规检查，根据不同的年龄，消毒准备单臂多功能外固定架及所需手术的器械，通知患者禁食、水，术前30min给镇静药，做好物过敏试验。

3.2术后护理

3.2.1严密观察病情，术后平卧。 血压、脉搏平稳后测量1次/2h。观察伤口渗血、渗液情况，及时更换伤口敷料。抬高患肢略高于心脏水平，减轻软组织肿胀。注意骨折远端血管灌流颜色、感觉、温度、关节活动情况并记录，避免发生骨筋膜室综合症。密切观察体温、脉搏的变化，有无行动过速，呼吸加快，多汗、烦躁、皮肤出血点等脂肪栓塞综合症的出现，开放伤口及时换药，减轻感染，促进伤口愈合。

3.2.2外固定架的护理 单臂外固定支架有多功能载荷，高钢度和强度，稳定性高，万向节三维矫正移位，延长器有加压、牵伸、中和作用，骨折早期坚固固定，符合骨折愈合的生物力学原理。用外固定支架即可稳定骨折创口，内无异物存留，组织损伤轻，对骨折段血运影响小，允许软组织修复，早期功能锻炼，促进骨折愈合。外固定架固定术后2～3d，暴露针道，观察外固定架针眼处有无渗出、感染，4次/d用0.5%碘伏涂擦外固定针眼及时清除渗出物，保持伤口干燥，外固定螺钉如有松动要及时拧紧，防止骨折因外固定架松动而移位。2个月以后拍片检查，骨折端有连续性骨痂通过。去除外固定架延长加压器，骨折骨性愈合后取处外固定架。

3.2.3闭式冲洗-引流管的护理 单臂外固定架固定的同时闭式冲洗-引流管的置入，使可能污染或感染伤口一期愈合，防止继发感染，冲洗液中的抗生素在创口内较高浓度可杀灭致病菌，负压引流血肿、液化组织及毒素，最终把开放骨折进行"无菌化"处理，从而为修复过程提供一个良好的生理环境。置管患者术后要保持闭式冲洗-引流管的通常，注意引流液的性质、颜色、量。术后第3d根据引流液体细菌培养和药物敏感试验，选择敏感廉价的抗生素和生理盐水冲洗，液量约5000ml左右，60滴/min，如冲洗引流出的液体为血性，应加快冲洗速度，以防凝血块堵塞引流管。24h后根据引流液的清晰程度逐步减量。一般持续冲洗10～14d，观察创伤情况，经夹管试验和引流出液体的细菌培养阴性时拔出冲洗-引流管。

3.2.4一般护理 保持周围环境、舒适及被单床褥的整洁。进食高营养、高热量、易消化食物，鼓励患者多饮水，增加机体抵抗力，防止合并症的发生。指导患者多做肢体的主动、被动活动，以防静脉血栓形成。能下床活动者，鼓励下床活动，不能者抬高患肢以利静脉回流。

3.3功能锻炼

3.3.1骨科疾病治疗的最终目的是使患者尽早的最大限度的恢复功能，实现生活自理，重归社会正常活动[3]。早期指导患者进行功能锻炼，防止肌肉萎缩及关节僵硬，促进患肢的血液循环。功能锻炼前首先让患者了解功能锻炼的重要性及正确的锻炼方法，帮助患者克服疼痛、担心等心理因素，树立战胜疾病的信心，积极主动地进行功能锻炼。

3.3.2 术后第1d开始进行有规律的指导，以主动活动为主，被动活动为辅。开始患肢以外关节等肌力活动，其次活动患肢末端关节，直腿抬高5～10cm，保持1～5min，3次/min。接着负重锻炼，骨折复位以后，拔出引流管后扶支具下地部分负重行走，逐渐增加负重量直到完全负重，对骨折不稳定患者可适当延长负重锻炼时间。

3.3.3功能锻炼强度不应引起疼痛，定期拍X线片，术后3～6个月后，影像学证实达到骨性愈合后即可拆除外固定架，病继续加强功能锻炼，促使早日恢复正常[4]。

3.4出院指导

3.4.1出院后复查1次/月，直至除去外固定架后1个月。

3.4.2保持外固定架钉眼的清洁、干燥。用0.5%碘伏或75%酒精涂擦钉眼2次/d，防止感染。

3.4.3 继续进行股四头肌收缩和膝、踝关节主动屈伸练习，2～4次/d，20min/次。

3.4.4 建议患者愈后穿防滑鞋，行走时要谨慎小心，以免造成再骨折。

参考文献：

[1]曹伟新.外科护理学[M].北京：人民卫生出版，2003：524.

[2]杨文娟，马珍珍.四肢骨折多功能外固定架治疗的护理要点[J].实用医药杂志，2008，9（25）：1089-1090.

[3]杜克，王守志.骨科护理学[M].北京：人民卫生出版，1995：245.

[4]陈铖，曾跃林，宁晓颖，等.三维外固定架治疗胫腓骨近关节端严重开放性骨折的临床评价[J].中华创伤骨科杂志，2006，8（4）：334.编辑/哈涛