36例膈肌损伤临床治疗分析

摘要：目的：探讨创伤性膈肌损伤患者临床诊治疗效。方法：回顾性分析36例创伤性膈肌损伤患者的临床资料，对其发病原因、诊断及手术途径分别进行分析。结果：术前确诊30例，治愈35例，死亡1例。结论： 一旦膈肌破裂诊断明确，就做手术修补。在急性期，手术时间与治疗合并症同等重要，应尽早手术。潜伏期为避免发展到梗阻期，应择期手术。

关键词：膈肌损伤；创伤；手术修补；择期手术

【中图分类号】R655 【文献标识码】B 【文章编号】1672-8602（2014）01-0002-01

膈肌破裂根据所发生的临床可有直接或间接损伤伴有膈疝，症状严重病情紧迫，除做必要的急救处理外，应积极做好手术前准备，纠正休克，处理张力性气胸和及时做胸腔肋间引流[1]。早期诊断和及时合理的治疗十分重要。选取2011年1月～2012年12月收治的36例膈肌损伤患者临床治疗方法分析如下。

1资料与方法

1.1一般资料：本组收治的膈肌损伤患者共36例，男30例，女6例； 年龄18～69岁，平均42岁。交通事故20例，高空坠落伤6例，挤压伤4例，刀刺伤6例。受伤至治疗时间3 h～7天。左侧膈肌破裂34例，右侧膈肌破裂2例。均有合并伤包括颅脑损伤、肋骨骨折、肺挫裂伤、肝脾破裂、胃肠破裂、骨盆骨折等。胸痛、呼吸困难30例，休克表现18例，腹膜刺激征14例。

1.2诊断：X线胸片是诊断膈肌破裂的最简单又是最有效的检查手段。胸腔积液和多个肠袢和胃在胸腔内的典型图像。CT检查可发现通过膈肌缺损的任何器官和大网膜。磁共振较CT更清晰地显示膈肌结构及受损的情况。术前确诊30例，其它术中探查发现。

1.3治疗：急性期多采用开腹正中切口。在潜伏期或梗阻期手术，选择何种切口。探查大部分膈肌破裂位于左半膈的后侧面，膈肌破裂的长短很难预料，它可能小于3 cm位于胸的一侧，也可从一侧肋缘完全裂开，累及双侧，包括心包，在左、右疝出的腹内脏器愈多。对膈肌损伤的处理，如果小的损伤，无脏器疝出，可作简单修补：用2-0或大的单丝不吸收缝线，作间断或褥式横行缝合。使用褥式缝合时，要使破裂边缘向腹腔侧外翻，也可加第二层缝线作连续缝合加固。修补潜伏期的损伤可择期完成。一般取经胸进路，将疝出的脏器回纳后，修补缺损是相同的，修补缺损的边缘仍是向腹腔外翻，以避免膈缘与肺粘连。

2结果

术前确诊30例，治愈35例，死亡1例（失血性休克）。

3讨论

膈肌损伤可有直接或间接损伤。直接损伤由穿透性伤造成，小于3.0 cm的缺损，一般无器官经此疝入胸内。由子弹或刀刺造成的小孔，大多数人认为这不属真正的裂伤。但是，如果漏诊，未能及时修补，将来总有大网膜或某器官的一部分疝入胸腔。间接损伤是由钝性创伤所致，缺损大于3 cm，一般发现一个以上腹内脏器经此缺损疝出[2]。严重创伤时的挤压，切剪或减速力必然加压于腹部和胸部，引起膈肌破裂。胸膜腔内负压和腹腔内正压之间的差别，认为是腹腔脏器疝入胸腔的原因。

膈肌破裂根据所发生的临床变化来分期。急性期：损伤后48小时内。潜伏期：如果膈肌破裂在急性期未被做出诊断，即开始潜伏期。在此期间病人可无症状或仅有非特殊性的，不很明确的症状，通常被认为源于其他器官，例如胆管疾患或冠心病。梗阻期只要一个腹内脏器在膈缺损处被钳闭或绞榨，潜伏期就中断或终止。梗阻期可在膈损伤后几周至几年才出现[3]。大多数膈肌损伤病人合并胸或腹内脏器的严重损伤，心肺功能极不稳定，送来急诊时，约1/3病人有低血压和血流动力学不稳。在急性期与膈破裂有关的各种症状和体征均无特殊性，经常被认为其他损伤引起而误作处理。这些临床症状和体征包括心悸、气短、呼吸困难和发绀、腹痛、腹胀。在急性期很少在胸部听到肠鸣音，右侧膈肌破裂时常伴右肝区痛。在转送病人前，应安置好鼻胃管、气管内插管和胸膜闭式引流管。在潜伏期病人可无症状或无特殊症状。在梗阻期的症状，取决于疝出的不同器官和其钳闭或绞榨造成梗阻的程度。有些病例，当进行检查时，可能已处于临终阶段，需迅速作急救处理。

一经确诊或无法排除本病时应及时行探查术，对合并伤应一并处理。包括还纳并修补腹腔脏器，修复破裂的膈，重建胸腹腔的解剖关系。时间过久的病人撕裂膈肌边缘常萎缩、变薄，应尽量将裂口周围膈肌甚至腹膜肌广泛游离，以求无张力和牢固地对拢缝合。若仍不满意，则用自体组织或人工材料重建。急性期多采用开腹正中切口。腹内脏器损伤常引起出血和腹腔被污染。如果这些损伤未能及时发现，必引起术后严重并发症。大多数膈肌破裂可从腹部途径进行修补，有时位于肝上面裸区或肝后面的缺损，修补则十分困难。当遇到此种情况时，应另做一前外侧或后外侧开胸切口，以利于修补术。为避免增加术后并发症，尽可能避免作胸腹联合切口[4]。在潜伏期或梗阻期手术，选择何种切口仍有争论：在此期间，病人胸腔的内脏因无疝囊，很早就会与肺脏紧密相粘。经胸进路可在直视下分开这些粘连，减少不必要的损伤，但许多报道经腹进路也可成功地完成此类手术。探查大部分膈肌破裂位于左半膈的后侧面，右膈损伤较前增多，损伤位置在中央部位和周围部分均等。膈肌破裂的长短很难预料，它可能小于3 cm位于胸的一侧，也可从一侧肋缘完全裂开，累及双侧，包括心包，在左、右疝出的腹内脏器愈多。64%病例只有一个脏器疝出，但胃占疝出脏器总数的60%。

对膈肌损伤的处理，如果小的损伤，无脏器疝出，可作简单修补：用2-0或大的单丝不吸收缝线，作间断或褥式横行缝合。使用褥式缝合时，要使破裂边缘向腹腔侧外翻，也可加第二层缝线作连续缝合加固。有器官疝出的病例，也用上法修补，当游离脏器回纳入腹腔前，必须细心检查每个脏器，是否有任何细微的损伤。修补那些撕裂型和两侧或累及心包的膈肌损伤可能遇到困难，应延长上腹切口或作胸骨正中切口，可能改善暴露。首先使心脏移向后面，尽量减少对血压的影响，用横行褥式缝合法修补膈肌缺损，小心操作避免损伤心肌和冠状动脉。修补大的撕裂伤时，将撕脱的膈肌缝固于肋缘会有一定的难度。需要利用肋骨上残留的膈肌组织边缘，将膈肌直接缝固于胸壁。可使用大号单丝不吸收缝线或中号不锈钢线作缝合。有人用各种网状材料修复巨大的膈肌缺损，网块在膈肌上是无功能的，但大的撕裂伤往往已使受累及的膈肌麻痹而丧失通气辅助功能。修补潜伏期的损伤可择期完成。一般取经胸进路，将疝出的脏器回纳后，修补缺损是相同的，修补缺损的边缘仍是向腹腔外翻，以避免膈缘与肺粘连。修补梗阻期的膈肌缺损更难，钳闭或绞榨的脏器可能缺血，甚至坏死，其脆弱的组织在操作过程中极易进一步受损或破裂。一般做开胸切口外，要另加一腹部切口以利于充分暴露，切除坏死的脏器。修补术的原则与上述相同。除大的膈肌破裂伤外，直接损伤膈神经的病例不常见，神经受损多属医源性，在修补缺损时被损坏，故要小心避免发生此类手术并发症。修补完成，应置胸腔和腹腔引流，根据腹腔或胸腔被污染的程度，给予适量的抗生素治疗，以预防术后感染，特别是膈下脓肿。

参考文献

[1]张晓明，殷桂林，张殿堂，等.48例创伤性膈肌破裂的诊治体会.创伤外科杂志，2003，5（5）：328-329.

[2]周易冬，彭殿松，张志庸.创伤性膈疝的诊断和治疗[J].现代外科，1997，3（3）：6-8.

[3]高昕，曲家骐，刘博，许世广，曲化远；创伤性膈疝诊断及治疗[J]；创伤外科杂志；2002，03.

[4]钱宏亮，答作为，叶M，张宁，陈国兴，吴旭辉；创伤性膈肌破裂24例诊断与治疗[J]；贵州医药；2001，01.