甘油三酯在动脉粥样硬化性疾病中的地位及治疗措施

作为动脉粥样硬化性疾病主要诱因之一，血脂异常正日益引起人们的关注。除了总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)，一些常见类型的血脂异常也引起了越来越多的关注，如以高甘油三酯(TG)和低高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)为主要特征的致动脉粥样硬化脂质三联征。今年6月欧洲心脏病学会(ESC)和欧洲动脉粥样硬化学会(EAS)联手的血脂异常管理指南对高TG带来的心血管风险与管理进行了全面的阐述。

定义与主要病因

血浆中TG主要存在于乳糜微粒(CM)和极低密度脂蛋白(VLDL)中。CM和VLDL统称为富含TG脂蛋白(TRL)，血浆TG浓度增高反映了TRL水平增高。高TG往往同时合并低HDL-C和高水平的小而密的低密度脂蛋白(sLDL)颗粒(致动脉粥样硬化脂质三联征)。

凡引起血浆中CM和(或)VLDL升高的原因均可导致高TG血症。引起高TG的常见原因包括基因易感性、高单一碳水化合物饮食、酗酒、肥胖、2型糖尿病、肾病、甲状腺功能减退、自身免疫性疾病（如SLE）、妊娠、以及药物因素（如糖皮质激素）等。

高TG与心血管风险

尽管血浆TG水平升高与心血管疾病(CVD)的关系至今尚存在争论， 近10年来，不断有新的流行病学研究证实TG是CVD的独立危险因子，一些临床试验结果也表明降低TG能减少急性冠状动脉事件的发生。尤其是随着对脂蛋白代谢的深入研究，发现高TG血症可通过脂质交换改变低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)的组成、代谢，引起HDL-C降低、sLDL升高。此外，高TG血症常伴有凝血功能缺损，后者在急性冠脉综合征中起重要作用。

因此，指南指出，富含高TG的脂蛋白是CVD的高危因素。空腹TG水平＞1.7 mmol/l(150 mg/dl)时，CVD风险即可增加。鉴于流行病学资料表明，1/3的成年人伴有高TG(＞1.7 mmol/L)，因此，必须高度警惕其可能带来的潜在心血管风险。

此外，10%的急性胰腺炎与甘油三酯水平升高相关。一旦TG水平>10 mmol/L，医生必须采取急性胰腺炎预防措施。

高危人群的血脂水平筛查

在新版的指南中，把以下人群列为心血管极高危人群：①CVD病史(包括心肌梗死、急性冠脉综合征、冠状动脉血运重建术、缺血性中风、外周动脉疾病等)；②伴有靶器官损害(如微量白蛋白尿)的1型和2型糖尿病；③慢性肾病［CKD，GFR

心血管高危人群包括：①单一危险因素显著增加(如家族性血脂异常、严重的高血压)；②SCORE评分≥5%，但＜10%。在不同的人群中，血脂异常带来的心血管风险不同，在以下人群中，建议检测血脂水平(表1)。

高TG血症的检测指标

人群中个体间以及同一个体的不同时期血浆TG浓度波动较大，有时可达>20%。TG水平的波动一定程度上与检测手段和环境因素如饮食、活动、季节等有关。因此，检测TG时，建议在1周内至少重复检测2次。若2次TG值波动

由于TG水平的个体内变异大，近来，非HDL-C已经成为评估TG及其残粒的良好替代指标。非HDL-C代表了血浆中的致动脉粥样硬化性血脂颗粒［VLDL、中密度脂蛋白(IDL)和LDL］，它计算方便，与ApoB相关性好，在高TG合并糖尿病、代谢综合征或CKD患者中，非HDL-C是比LDL-C更好的心血管风险评估指标。

高TG的干预策略

理想的空腹TG水平应控制在

发生高TG时，首先分析高TG的原因，并评估总体心血管风险。然后进行生活方式干预，包括规律的锻炼、减重、饮食调整、控制饮酒等。对于肥胖、代谢综合征或2型糖尿病患者，生活方式的干预尤其重要。当生活方式干预后，TG水平仍然＞2.3 mmol/L(200 mg/dl)时，可考虑给予药物治疗。常用的干预药物包括贝特类、他汀类、烟酸以及n-3多不饱和脂肪酸等。高TG的推荐药物见表2。

从表2中可以看出，贝特类是治疗高TG的惟一的Ⅰ类推荐药物。其单药治疗可带来的临床益处(如降低非致死性心肌梗死的发生率等)已经在四项大规模的前瞻性、随机、安慰剂对照研究(HHS、VA-HIT、BIP以及FIELD研究)中得到证实。最近的一项荟萃分析表明，贝特类治疗后可使严重的CVD事件下降13%，而且，在TG＞2.3 mmol/l(200 mg/dl)的患者中获益最为明显。此外，单药治疗时，烟酸、n-3 多不饱和脂肪酸等也是一种较好的替代治疗药物。

单药治疗效果欠佳时，可考虑几种药物联合应用。一种贝特类尤其是非诺贝特、苯扎贝特或环丙贝特联合1种他汀药物时，可比其中任1种单药治疗更有效地降低LDL-C和TG水平，升高HDL-C水平。ACCORD、HHS、BIP、FIELD等研究证实，对于TG＞2.3 mmol/l(200 mg/dL)、HDL-C

由于贝特类和他汀单药治疗时，都存在肌病的风险，因此，两者联合用药时，有可能会增加肌病的风险，尤其是他汀的剂量较高时。研究发现，不同的贝特类联合治疗时肌病的风险差异很大：吉非罗齐与常用的他汀类联用时，肌病的风险比非诺贝特高15倍！这一现象使得我们有理由推测贝特类联用他汀增加肌病的风险可能仅仅是吉非罗齐的问题而非贝特类的共性。

基于大多数的研究资料，贝特类药物尤其是非诺贝特，其发生肌病的潜在风险低，可以和他汀联用来提高动脉粥硬化性混合血脂异常患者的血脂达标率，特别是代谢综合征和（或）糖尿病患者。尽管仍然需要告知患者肌病的风险，但由于肌病的不良反应非常少见，因此必要时不能因为担心肌病而放弃联合治疗。在服用时间上，可以安排贝特类在早晨服用，他汀在晚上服用，以减少峰剂量时的相互作用。

此外，也有研究证实，烟酸联合中等剂量的他汀也可比单用他汀更有效地降低TG水平、升高HDL-C水平。n-3 多不饱和脂肪酸联合贝特或他汀也可获得较好的临床疗效。

高TG患者治疗过程中的随访

在血脂异常患者的管理过程中，应重视血脂的定期监测、相关指标如肝功能和肌酸激酶(CK)的随访。对于血脂指标，降脂治疗前至少随访2次(2次检测间隔1～12周)，治疗或调整剂量后8±4周复查血脂状况，在达标后1年应再次进行复查。对于肝功能，应在治疗前就开始随访，治疗开始或剂量增加后8周随访1次，之后如果肝酶

总之，2011年版的ESC/EAS血脂异常管理指南在强调LDL-C等传统指标的重要性的同时，对于TG在致动脉粥样硬化性疾病中的地位及其干预也进行了深入的探讨，其论述简明而实用，为临床医生的实践工作提供了有效的指导。