利用教学改革促进医德思维的探讨

【摘要】 探讨通过教学改革手段促进医德思维的方法。通过PBL教学中引入循证医学理论、小组讨论、引入标准化患者、实际技能锻炼等教学改革方法促进临床医学生加强医德的认知度、促进医德判断力、提高医德敏感性、增强医德实践力，形成医德自我终身教育方式。

【关键词】 教学改革； 医德； 思维

随着医学模式的转变和现代医疗技术的飞速发展，新的社会阶段需要的是德才兼备的医学实用型人才。传统的医学教学手段已经不能满足医疗改革后的人才需求。通过教学改革实现医学教育现代化，为培养新世纪高水平的专业医学人才奠定了坚实的基础。相对而言，医德教育的滞后是影响医学生成才的重要因素之一。妇产科学具有比其它临床学科更多的特殊性和隐私性，良好的医德教育更是人才培养的关键。

目前的医学教育学改革，多建议应用以问题为基础的教学法（problem-based learning, PBL），这是于1969年由美国神经病学教授Barrows在加拿大的麦克马斯特大学首创的教学方法。以疾病为线索提出问题，通过学生自学、讨论而学习相关知识。PBL模式下的学习可以使学生的临床推理思维、批判性思维、创新思维、团队精神、表达能力均有提高，这种教学模式目前已经基本上取代了传统教学方式［1-2］。笔者在妇产科教学改革中加强了医德思维的教育，收到了良好的效果，探讨如下。

1 通过教学改革加强医德认知度

说理教育是医德教育中最常用的方法之一，但是现代心理学认为“教师晓谕的道理和提出的要求，只有在学生心悦诚服时才能转化为学生的道德要求，进而产生道德动机，推动道德行为”［3］。由于我国正处于各种体制的“转型期”，也是人们对道德认同心理承受能力的脆弱期，人们的传统价值观和世界观、道德观都受到了前所未有的冲击。医患矛盾、医疗竞争、经济效益与社会效益的冲突加上种种行业不正之风，先进的医学伦理也难以做出令人满意的诠释，造成了医学生对医德和社会现实的差异产生困惑。说教性的医德教育很难使医学生信服，甚至可能造成医学生的逆反心理。

笔者在教学中坚持“救死扶伤，治病救人，实行社会主义人道主义，全心全意为人民服务”这一医德核心内容，在教学改革中突出了“以患者为中心”的服务理念。例如在学习妇产科手术前的准备及手术后的处理这一部分内容时，在PBL学习中引入了循证医学内容，对妇产科手术感染的危险因素、是否需要应用抗生素、抗生素的选择、应用方法、应用时间等进行了循证评价，不仅使学生掌握了应用抗生素的原因，也掌握了抗生素的应用原则、应用方法，学会了合理应用抗生素。不仅学习了相关知识，也看到了滥用抗生素所带来的后果：细菌耐药性的增加、抗生素副反应、医疗成本增加、追求医药回扣等医疗背后的医德问题。这种学习方式淡化了教师和学生的角色痕迹，营造了一个宽松、和谐、愉快而民主的学习环境，晓之于理，以理服人，注重说理的逻辑，做到有理有据。容易被医学生的认知结构同化，形成一种内在的道德价值观念体现在其医德实践中［4］。

2 通过教学改革促进医德判断力

道德认知、道德情感、道德意志和道德行为是品德心理结构的四大要素，其中道德认知是道德发展的引导机制，而其核心因素就是提升道德判断能力。PBL的教学方式采用小组讨论的方法学习，理愈辨愈明，在学习中加入医德的相关内容进行讨论，教育意义在于经过集体讨论的道德准则有助于医学生个体态度的转变，而且讨论的过程也会影响其道德发展，从而提高学生的医德判断能力［5］。

笔者用道德两难的案例作为PBL讨论的切入点，在不孕症及计划生育部分的学习中围绕医学进展的热门话题进行探讨。如人工授精中非丈夫供精产生的婴儿其目的是治疗不孕的人道主义行为，但是其合理性、合法性、由此引发医学伦理及社会问题，人的生命开始、结束的标准及生命过程能否干预等。现代医学高科技的出现及应用，与传统的生物医学模式下以生命神圣和医学人道主义伦理观发生冲突而产生的许多伦理道德问题，让医学生针对医生及医学科学家的责任、义务进行思考及讨论，同时教师参与讨论对学生进行引导。由于接触了高于学生原有的推理水平的道德判断，可以触动学生的道德经验结构，使其产生不满足感，“准生命”等理论的提出，也揭示了医学哲学的思维创新［6］，向学生灌输这些进展,从而达到改变学生道德经验结构、提高思辩能力及道德判断力的目的。

3 通过教学改革提高医德敏感性

从古至今医患关系都是医学伦理的主题，现代医患关系的物化和医生权利的绝对化，使医生成为了医疗实践的主体，具有独立自主的权利；患者则由于专业的隔膜及知识的欠缺，往往处于“弱势”地位而被客体化，其权利是相对的、有条件的。后现代主义倡导的是医生和患者都是主体，主张患者有知情权，有权利为自己作出决定。笔者在教学改革中为了增强医学生的临床思维能力和与患者的沟通能力，利用标准化患者(standardized patient)简称SP，又称模拟患者(simulated Patient),或者患者指导者（patient instructor）进行临床学习，经过培训后，能发挥扮演患者，充当评估者和教师三种功能。

例如在学习异位妊娠的内容时采用SP让学生进行问诊后在模型上进行妇科检查，给出妇科检查情况让学生思考诊断及所需的辅助检查，再给出辅助检查结果让学生制定治疗方案并与患者沟通。由于涉及是否婚后妊娠、妇科检查等隐私问题，在教学中笔者着重强调要尊重患者的隐私权，尊重患者的人格，应采用保护性医疗制度，问及妊娠史时应避免单刀直入，教会学生委婉地倾听并注意问诊的场所，妇科检查时要注意语言的态度并且必须有第三者在场。通过医患沟通使学生感受患者面对生命危难时的悲伤与恐惧，培养他们对患者处境、需要、利益的敏感性以及设身处地地为患者着想的移情能力，防止形成医患关系的物化和医生家长式作风，引导医学生形成高尚的人道主义精神和人文关怀的品格。运用这种教学改革方法，使学生置身于真实的问题情境之中，通过言语或行动、理智或情感反应，形成医学生道德探索的直接经验，借助这些形成正确的解决医患关系的态度和技能［7］。

4 通过教学改革增强医德实践力

医学是生命的科学，其特殊性决定了医生必须具有崇高的医德境界，才能对患者奉献出真正的同情心、责任心和亲人感。医疗质量的好坏不仅取决于医务人员的道德品质，还取决于医疗技术水平。技术是否精湛直接关系到患者的生命。因此，长期刻苦、虚心学习、认真实践，不断提高自己的医疗技术才能用精湛的艺术实践自己的道德责任。医德的教育方法可以采用实际锻炼法［8］。通过见习、实习及实验室操作这些实际锻炼的方法，通过教师的言传身教，不仅可以培养学生优良的思想品德，更可以帮助他们把医学伦理道德知识、观念、信念、情感转化为道德践行，增加道德意识，丰富道德情感，不断提高道德认识。

例如，在正常分娩的学习中，通过图解、分娩机转模型的应用不仅可以使学生理解正常分娩的过程，还可以通过模型让学生学会正常的接生操作。不仅使学生掌握了这部分内容，也让学生了解患者不是学生学习的“练兵场”，使学生知道正确的无菌操作技术和手术基本操作训练是为患者服务的前提。良好的医德不仅体现在医患之间，也反映在医务人员的相互关系之中。而手术操作的训练也可以培养学生各司其职、相互配合的协助精神，手术的顺利完成是全体手术人员通力合作的结果，培养团结协作精神也正是教学改革的目的之一。

5 通过教学改革形成医德终身教育观念

传统的教学观念是一次性的学校教育，而在1983年汉堡召开的国际终身教育会议上强调，终身教育是“当前社会绝对必要的，是全体人民在未来得到和谐发展的唯一途径，是更新劳动力知识技能的战略性投资”，其根本点就是指教育应该与人终生相伴。这种思想已被许多国家作为教育改革的总政策、总原则写入法令。医学知识的快速更新更是决定了现代医学教育是终身的自我教育。

对医疗技术精益求精实现自己的医德责任，还包括对医学科学未知领域的探索。PBL教学改革的目标是运用基础和临床知识，建立有效地临床推理过程，发展自学能力。因此，特别重视培养学生发现问题、解决问题的能力、推理能力（即批判性思维能力）和创造力。PBL可以激发学生识别他们的学习问题，制定自己的学习目标［9］。在教学中尽早向学生介绍循证医学的理念和原则，使学生能够正确评价医学文献，学会文献检索的方法及技巧和网络医学资源的利用，在临床实践中发现问题，通过PBL学习，运用循证医学的方法自己解决问题，在医疗实践中培养自主学习的能力，适应科技社会的发展，勇于探索，敢于创新，这才是教育改革的目的所在。

医德的教育贯穿了一名医师成长的全部过程，包括医德理论学习期、医德萌芽期、医德成长期、医德社会化前期、医德成熟和持续发展期几个阶段。与医学教育一样，也是终身性的教育。医德决定了一个人的医学人文素质，而后者看似无形，实则价值无限。其可以转化为有形的医疗资本，产生巨大的社会效益与经济效益［10］。在医学教育改革中引入循证医学的概念和原则，从纵深中寻找教育的连续性，从横向中寻求教育的统一性。通过PBL结合EBM学会自我教育方式，掌握正确地阅读、评价医学文献和快速有效地查询相关文献资料的方法，学会学习的技巧，将学生培养成为一名终身的自我教育者，才能真正实现人才的可持续发展。同样，这也是促进医德思维形成医德终身教育的重要手段，因此，PBL结合EBM的临床教育方式值得推广应用。

参 考 文 献

［1］ 周忠信，陈庆，林艺雄，等.PBL教学模式的研究进展和现实意义［J］.医学与哲学.2007，28（8）：72-74.

［2］ Oneill P A. The role of basic sciences in problem-based learning clinical curriulum［J］.Med Education, 2000,34(8):608-613.

［3］ 高袅.浅谈医学生医德信念培养的途径与方法［J］.中国高等医学教育，2010,10(2)：143-144.

［4］ 魏贤超.道德教育的哲学［M］.杭州：浙江教育出版社，2000.

［5］ 杨志文.论PBL教学改革中教师的地位和作用［J］.中国高等医学教育,2009,9(12):27-28.

［6］ 刘虹.论医学哲学范畴［J］.医学与哲学，2007，28（5）：1-5.

［7］ 鲁洁，王逢贤.德育新论［M］.南京：江苏教育出版社，2000：30-35.

［8］ 李芳.科尔伯格道德教育理论对医德教育的启示［J］.中国医学伦理学，2003，17（4）：54-55.

［9］ Azer SA. Problem-based learning：a critical review of its educational objectives and the rationale for its use［J］. Saudi Medical Journal,2001,22(4):299-305.

［10］ 何渊，周琴生，张晓，等.浅谈医学文化中的人文精神培养［J］.医学与哲学,2007，28（5）：47-48.