肾下极水平精索静脉曲张结扎术

[摘要]目的：探讨改良精索静脉曲张(VAc)结扎术方法。方法：采用脐旁腹直肌外缘小切口，在肾下极水平结扎精索静脉。结果：本组23例切口均I期愈合，术后6个月随访16例均未见复发；随访质量异常者8例，质量改善者6例，改善率为75.0％。结论：肾下极水平精索静脉结扎术具有一定的学术和临床应用价值。

[关键词]肾下极水平；精索静脉曲张

精索静脉曲张(varicocele－VAC)是泌尿男科学领域常见病，多见于青壮年，发病率为8.0％～23.0％；亦是引起男性不育的常见病因，约占20.0％～40.0％。虽然对VAc治疗方法选择及效果尚存在学术争论，但多数学者主张积极治疗，而手术治疗是最常用方法之一。我院自2007年3月至2011年10月，采用“肾下极水平精索静脉曲张结扎术”先后对23例VAC病人进行了手术治疗及术后随访，报告如下。

1　临床资料

本组23例均来自我院泌尿外科门诊就诊病例，年龄26～49岁，平均28.5岁，均为已婚病例。其中，婚后1年未育15例(65.2％)，质量异常者11例(47.8％)。23例均为单纯左侧病例，临床分型为Ⅲ级12例(52.2％)、Ⅱ级7例(30.4％)、Ⅰ级4例(17.4％)。诊断标准以泌尿外科专科体检、Valsalva's试验及彩色Doppler超声检查综合结果为依据，手术适应证以不育、局部疼痛为主要指标。

2　治疗方法

2.1　麻醉方法

采用连续硬膜外阻滞或联合阻滞麻醉方法。

2.2　手术方法

病人取右倾斜15度之仰卧位，垫高左腰部。选择脐旁左腹直肌外缘切口，自脐水平线向头部方向延伸，长约3.5～4.0cm，逐层切开皮肤、皮下及腹直肌外缘筋膜，进人腹膜外间隙；沿此间隙向外、后方向钝性剥离至后腹腔；确认肾下极及输尿管，于肾脂肪囊外侧、肾下极内侧处分离脂肪，可见曲张之精索静脉；确认、分离静脉，并用“4”号或“1”号丝线结扎，依据曲张静脉直径大小间断结扎2～3结，线结间距1.0Cm～1.5cm左右；确认无静脉遗漏及出血，用“4”号丝线封闭筋膜，“1”号或“0”号丝线缝合皮下及皮肤。

2.3　术后治疗

术后无需局部压迫，静脉或口服消炎3～5d，隔日局部换药2～3次，术后6～7d拆线。

3　结果

本组23例所用手术时间为30～45min，平均32.2min；结扎静脉数量1.0支19例，2.0支4例，平均为1.2支；术后切口均Ⅰ期愈合，未出现切口感染，住院日数4.0～7.0d，平均5.0d。术后6个月随访16例(随访率69.6％)均未见复发；随访例中1例于术后1个月出现阴囊淋巴肿，未行对症治疗，术后3个月基本消失；随访例均未见萎缩；随访质量异常者8例(随访率72.7％)，其中质量改善者6例(改善率75.0％)，术后6个月尚未出现配偶妊娠。

4　讨论

VAC系静脉回流致蔓状静脉丛异常扩张、迂曲、伸长而导致的血管性病变，多见于左侧约占90％，右侧与双侧约占10％，亦有报道称双侧发生率可高达50％。VAC引发男性不育的机理迄今不甚明了，但多数学者认为可能与血液回流不畅、生精细胞环境温度升高、局部长期缺氧、毒性代谢产物蓄积、引发性腺轴分泌功能紊乱等因素有关，单侧病变亦可通过间丰富血管交通支影响健侧。

4.1　VAC治疗现状

手术治疗是迄今治疗VAC最常用方法，术式包括经腹股沟、经腹股沟下、经腹膜后途径、腹腔镜下静脉结扎术、静脉分流术、精索内静脉栓塞术等。

经腹股沟途径是技术成熟且应用广泛的经典术式，但手术部位静脉属支及淋巴管较丰富，副损伤较大，易引发术后漏扎复发(复发率5.0％～20.0％)及淋巴水肿(发生率7.0％～39.0％)，动脉分支亦较多并与静脉属支密切分布，若不慎损伤可致萎缩。

腹腔镜下术式具有手术时间短、创伤小、复发率低(8.0％)、恢复快、留院时间短等优点，但具有麻醉及其并发症风险较大、手术费用过高，不能分离精索动静脉等缺点。因而，许多学者认为该术式更适用于双侧或腹股沟途径等术后复发者。

经腹股沟下途径精索内静脉显微外科结扎方法(Microsurgical Varicocelectomy－MV)，选择外环下小切口，无需切开肌肉筋膜，应用手术显微镜观察鉴别动静脉，结扎所有静脉。因创伤很小，恢复快，又不损伤动脉、输精管及淋巴管而受到许多学者推崇。

精索内静脉分流术式有多种，虽有报道称术中检测静脉压低于单纯结扎者，但缺少可供疗效评价的远期对照资料，且麻醉要求高，手术时间长，技术复杂，因而多数学者并不主张采用。

精索内静脉栓塞硬化术也许是治疗精索静脉曲张的有探讨价值的治疗方法，在精索静脉血管造影时导管注入硬化剂，需x线下操作，成功率约70％。但由于精索静脉解剖变异度较高，技术操作复杂，失败率较高(16.6％)，并可能发生水肿(发生率11.1％)、蔓状静脉炎、肾静脉和肺动脉栓塞等并发症，因而临床应用受限。

经腹膜后途径(Palomo)术式是目前最常用的治疗方法之一，其结扎解剖位置较高，手术部位精索静脉一般汇集为2～4支，外径较粗易辨认而不易造成漏扎，亦不易损伤动脉，即使损伤仍有输精管及阴囊动脉侧支供应，引发萎缩之几率小。

4.2　本术式特点

本组23例所采用的。肾下极水平精索静脉曲张结扎术，是笔者在传统腹膜后术式基础上进行了探讨改良，在临床治疗中获得满意疗效。其主要特点如下：①解剖特点：左精索静脉在肾下极水平多数即已汇聚成1支(本组占73.9％)，与其他术式截面相比，分支最少、管径最大、极易辨认，可有效避免副损伤；结扎解剖位置最高，结扎简便、效果确切、漏扎风险最低。②入径特点：本术式选择腹直肌外缘切口(3.5～4.0cm)，避开腹部肌层，副损伤小。③操作要点：腹膜外间隙剥离面应大于切口，以确保足够直视术野；应在肾下极脂肪囊外内侧分离寻找静脉，必要时可先确认输尿管后进行操作，以避免不必要的副损伤；牵拉同侧精索，易辨认移动静脉及所处位置，方法简便有效。④不足点：术野深、暴露困难是本术式的最大难点，需要术者熟悉局部解剖并具备一定的经验；另外，切口位置高且瘢痕不易隐匿，亦是其不足点。

Hopps等对VAC患者外环下水平精索显微解剖研究中发现，精索内静脉平均11.1条，直径>2mm的精索内静脉的数目随VAC分度的加重而增加，说明VAC的显微解剖随精索血管走行及病理分度水平而变异较大。这种解剖变异，无疑增加漏扎复发几率。而在内环上方，精索与输精管分离，经腹膜后途径的精索静脉结扎部位，避开输精管及其伴行血管，且在腹膜外操作，不易造成其他副损伤。左精索静脉走行在肾下极水平截面，具有分支最少(本组单支率73.9％)、口径最大等解剖特点。本术式据此选择肾下极水平截面进行结扎，最大限度避免了精索血管走行或分支解剖变异而导致漏扎、复发的可能性；由于该截面血管口径最大，曲张静脉容易辨认，可有效避免误扎；牵拉同侧精索，可在术野清晰观察到血管移动，辨认或确认曲张静脉简便有效，能确保血管辨别准确率；所结扎2～3个线结间距保持1.0～1.5cm之间，可诱发线结间静脉小血栓形成，有效避免术后静脉再通复发的可能性。

VAC不同手式中，经腹股沟管精索内静脉结扎术因切口位置较低，精索静脉分支多，易发生漏扎，损伤动脉等并发症。与之相比，本术式采用腹膜后肾下极水平截面进行结扎，切口位置高，静脉分支少，操作相对简单，容易分离动脉，有效避免了上述并发症的发生。腹腔镜术式虽具有结扎部位较高、手术时间短、微创性优越、可同时处理双侧病变、复发率低等优点，但麻醉、腹腔脏器损伤风险及费用过高，能否完全取代已近似微创化的开放术式，仍需全面客观评价。相比本术式麻醉风险小，不经腹腔，并发症极少，操作简单，且手术效果相似。

本组术后随访质量异常者8例(随访率72.7％)，其中质量改善者6例(改善率75.0％)，结果与有关报道基本相符；术后6个月尚未出现配偶妊娠例，可能与随访时间过短有关。

本组治疗结果表明，肾下极水平精索静脉结扎术式虽存在切口位置高而影响美观，术野较深而需一定经验积累及不能同时处理双侧等不足点，但该术式操作简单，疗效可靠，并发症极少，值得在临床推广。