耐药结核病流行与控制

背景

从20世纪40年代开始的结核病化学治疗是一件革命性的事件，导致结核病的治愈率明显提高。从1943年发现链霉素治疗结核开始，一大批具有良好疗效的药物被发现：对氨基水杨酸(1949)、异烟肼(1952)、吡嗪酰胺(1954)、环丝氨酸(1955)、乙胺丁醇(1962)、利福平(1963)。

从使用抗结核药物治疗结核病开始，就出现有关结核菌耐药的报道。然而，抗结核药物联合应用可以明显减少耐药，并提高治愈率。20世纪70年代开始的短程化疗更是将结核病的疗程缩短为6个月。长期以来，人们沉浸于对结核病斗争取得的成就中，并一度乐观认为消灭结核病的时间已经不远了，对结核菌的耐药现象人们并没有引起足够重视。

20世纪90年代，随着结核病在全球范围的“死灰复燃”，人们对于结核病的耐药现象才开始警觉起来。1992年6月，美国疾病预防控制中心(CDC)发表了有关耐药结核病的文章．并正式提出“耐多药结核病”的概念(MDR-TB)。从1994年开始，WHo和国际防痨及肺部疾病联盟开始在全球开展耐药监测项目，迄今已经10余年，先后出版3期报告。结果显示，耐药结核病在全球已经成为严重威胁人们在结核病控制领域取得的成就。1998年，WHO提出针对耐多药结核病的DOTS－Plus策略；1999年，WHO成立MDR－TB工作组，从全球水平对耐药结核病的管理进行指导与协调。1996年，WHO出版了“耐药结核病管理指南”，对耐药结核病管理进行规范。

随着耐药结核病控制形势的日益严峻，人们加强耐药结核病控制的呼声也越来越高。2006年，WHO出版了“WHO耐药结核病规划管理指南”(Guidelines for the programmatic management of Drug-resistance TB)，进一步从国家规划角度对耐药结核病控制进行了阐述，包括耐药结核病控制策略、诊断、治疗、管理等，并规范了耐药的概念。单耐药(monoresis-tance)：结核杆菌对一种一线抗结核药物耐药。多耐药(polyresistance)：结核杆菌对不包括同时耐异烟肼、利福平在内的一种以上的一线抗结核药物耐药。耐多药(Multidrug resis-tance)(MDR)：结核杆菌至少对异烟肼、利福平耐药。

2006年3月24日，美国CDC首次提出了“XDR”(extensively drug-re-sistant)的概念，即对异烟肼、利福平耐药，同时对6种最主要的二线抗结核药物(氨基糖苷类、多肽类、氟喹诺酮类、硫氨类、环丝氨酸、对氨基水杨酸)也耐药。2006年10月，WHO重新修订“XDR”的概念，即对异烟肼、利福平耐药，同时对任何氟喹诺酮类药物耐药．以及至少对1种二线抗结核注射剂(卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素)耐药。到2006年．XDR-TB已经被认为是对公众卫生和结核病控制的严重威胁。

“XDR”的中文翻译目前较为杂乱，如“广耐药”、“范耐药”、“超级耐药”等。为规范中文名称，专家建议翻译为“严重耐多药结核病”。

耐药结核病的流行

时至今日，耐药结核病已经对全球结核病控制工作构成了严峻挑战。WHO/IUATLD的最新耐药监测估计，在新病人中。10.2％的病人至少对一种抗结核药物耐药。MDR-TB耐药率1.1％；在复治病人中，18.4％的病人至少对1种抗结核药物耐药，MDR-TB耐药率7.0％。由此估计全球每年新出现30～60万MDR-TB病人。

我国是全球耐药结核病疫情较高的国家之一。据2000年全国结核病流行病学抽样调查资料，我国新病人中MDR-TB率7.6％，复治病人中为17.1％，所有病人中为10.7％，据此估计我国约有MDR-TB病人50万，每年新发MDR-TB病人约13万。从1996开始，我国陆续有13个省参加WHO/IUATLD的全球耐药监测项同，已有的结果显示．在我国部分省份耐药疫情较高，如河南、辽宁、内蒙等。WHO估计我国耐多药结核病人数约占全球的1/4。

耐药结核病控制

鉴于耐药、耐多药以及XDR-TB问题的严重性，WHO修改了“2006～2015全球结核病控制计划”，并提出了控制MDR-TB和XDR-TB的2007～2008年计划。该计划提-出了WHO控制MDR-TB和XDR-TB的目标，即：①加强结核病和艾滋病控制的基本活动，避免更多的MDR-TB和XDR-TB出现；②扩大MDR―TB和XDR-TB的规划管理，提前实现全球计划目标：③加强实验室服务．确保MDR-TB和XDR-TB病人获得正确、及时的诊断；④扩展MDR-TB和XDR~B耐药监测，更好地了解耐药的强度和趋势以及与HIV的联系；⑤通过有效的感染控制措施避免MDR TB和XDR-TB传播，保护病人、卫生工作者，以及在人群聚集地、社区工作者，尤其是在HIV高流行的地区；⑥为持续的政府承诺及以病人为中心的治疗加强支持、交流和社会动员；⑦在全球、区域和国家层面进行动员以保证获得必要的资源：⑧促进在新诊断方法、药物、疫苗方面的研究和发展：开展BIDR-TB管理的实施性研究，缩短治疗周期。

作为计划的结果，WHO预计2007～2008年全球将治疗16万MDR-TB病人以及1.6万XDR-TB病人。

作为全球25个耐药结核病高负担国家，在我国政府和卫生部的领导下，我国耐药结核病控制已经取得成绩：我国已经开始制定我国的耐药结核病防治框架；第五轮全球基金耐多药结核病项目已经逐步开始在6个省份的31个地市试点。这一项目计划在5年的项目期内发现并治疗4400多名耐多药结核病人；第七轮全球基金的申请工作已经开始，如果申请成功，将在其他10个省份开展耐多药结核病控制．计划治疗病人1万余人。

国际合作也取得了成就：比利时达米恩基金会以及无国界医生组织已经或即将开始在我国部分省份开展耐多药结核病的防治：礼来公司与卫生部合作，开展耐药结核病的防治：部分省份也已经开展耐药控制试点，如河南、江苏等。我国控制耐药结核病的序幕已拉开。