视神经挫伤无光感眼治疗2例

[摘要] 目的 观察对视神经挫伤后较长时间无光感眼的治疗效果。方法以地塞米松、复方樟柳碱等综合治疗方法进行。结果2例无光感眼分别恢复至0.05和0.1的视力。结论在较长时间视神经挫伤无光感眼的治疗中,积极正确的治疗措施可以有效地恢复部分视力。

[关键词] 视神经挫伤;无光感眼;视力

[中图分类号] R779.12[文献标识码] A[文章编号] 1673-9701(2010)14-125-02

视神经挫伤是一种较为常见的引起视力障碍的眼外伤,常在交通、工矿事故及运动伤或暴力等意外事故中因头、前额、眼眶及眼球受到钝力打击而发生。近年来发病率呈逐渐上升的趋势,占意外事故损伤的0.3%~5%[1]。目前对视神经挫伤治疗以视神经管减压术或药物以及两者合用治疗为主。预后与早期诊断、早期治疗密切相关。但其治疗效果往往达不到临床满意度,尤其较长时间的视神经挫伤无光感眼恢复视力报道极少见。我院于2007年9月~2008年6月先后收治了2例视神经挫伤无光感眼患者,现报道如下。

1临床资料

例1患者,男,46岁。因“坠落伤后右眼视物不见15d”入院。15d前在工地从5米多处摔下来,短暂昏迷,送至医院。检查:右眼视力无光感,左眼为1.0。眼眶CT:右眼眶内侧壁骨折。在当地医院接受抗炎、皮质类固醇及对症支持治疗14d(用药具体不详),因右眼视力仍为无光感而转入我院。入院检查示:右眼视力无光感,左眼1.0。右眼角膜透明,前房中深,瞳孔散大约6mm,直接及间接对光反射(-),晶状体及玻璃体透明,眼底颞侧视盘色淡,余正常。左眼检查未见异常。眼眶CT示右眼眶内侧壁骨折,未见视神经管骨折。诊断为右眼视神经挫伤、右眼眶内侧壁骨折。

例2患者,男,37岁。因“车祸伤后左眼视物不见10d”入院。10d前骑摩托车时与公交车相撞,当时头部外伤,送至医院。检查:右眼视力为1.0,左眼无光感。以“脑震荡伤”诊断,在当地医院行抗炎,神经营养等对症支持等治疗10d,左眼视力仍为无光感而转入我院。入院检查:右眼视力为1.0,左眼无光感。左眼瞳孔散大,直径为6mm左右,直接对光反射(-),间接对光反射迟钝。前节(-),眼底未见异常。眼眶CT:未见眼眶及视神经管骨折。诊断为左眼视神经挫伤、脑震荡伤。

2治疗方法与结果

2.1治疗方法

两病人均住院治疗6周,具体治疗如下。①糖皮质激素:地塞米松15mg静脉滴注,4d后改为10mg,4d后改为5mg,每日1次;4d后改为口服强的松30mg,qd,早上顿服,连续4d后逐渐减量。②复方樟柳碱注射液:患眼颞浅动脉旁皮下注射复方樟柳碱2mL,1次/d,14d为1疗程,间隔1周,开始下一个疗程,进行4个疗程。③脱水剂:20%甘露醇250mL,静脉滴注,每日1次,使用1周。④扩血管药物:静滴5%葡萄糖250mL,加入苦碟子注射液40mL,连续4周;长春胺缓释片30mg,每日2次口服,持续6周。⑤神经营养药物:静滴5%葡萄糖250mL加入胞二磷胆碱0.5g,ATP 40mg,辅酶A 100U,持续4周后改为口服;肌注维生素B1 100mg及维生素B12 500μg,持续4周后改为口服。

2.2结果

病例1 患者入院第14天(伤后第29天)右眼出现光感,入院第21天(伤后第36天)视力为指数/20cm,入院第28天(伤后第43天)至出院前视力为0.05。出院后每半年复诊1次,随诊1年,视力均稳定在0.05。

病例2患者入院第5天(伤后第15天)左眼出现光感,入院第9天(伤后第19天)视力为指数/20cm,入院第26天(伤后第36天)至出院前视力为0.1。出院后随诊1年,视力稳定在0.1。

3讨论

视神经挫伤分为直接损伤和间接损伤,临床上常见视神经挫伤一般指间接性视神经损伤,最常见的部位是视神经管,无论其是否骨折,均可引起视神经损伤。目前认为间接性视神经损伤是由于外力传导并集中于视神经管,导致视神经剪切伤,这种剪切伤可破坏视神经纤维,引起局限性水肿或破坏视神经的软膜血液供应,产生一种由于血液供应缺乏所致的生理横断。由于视神经鞘和骨性视神经管的限制,肿胀反过来使软膜营养血管受压,导致严重的局部缺血和螺旋性后部缺血,加重视神经损伤的程度[2]。

有研究表明,早期诊断和早期的综合治疗是视神经损伤恢复的关键,早期有无适当的治疗及受伤的程度与愈后密切相关。目前对视神经挫伤的最佳治疗方法尚存争议,但改善局部微循环、解除视神经拥挤压迫和水肿、增加视神经营养代谢、改善缺氧状态、恢复视功能等措施被学者普遍认同[3]。其中主要包括视神经管减压术和大剂量激素、血管扩张剂、脱水剂、能量合剂等药物治疗。还有研究表明,复方樟柳碱注射液在治疗外伤性视神经挫伤治疗中疗效比较确切[4]。

糖皮质激素通过抗氧化作用减轻自由基对细胞膜性结构的损伤,减轻水肿,阻断外伤性炎症介质及血管活性物质的产生,减轻血管痉挛,保护了缺血的视神经轴突[5]。复方樟柳碱注射液不扩张血管,也无散瞳作用,它通过注射部位的植物神经末梢,调整植物神经系统与眼血管运动功能,缓解眼血管痉挛,增加眼血流量,改善眼组织血供状况,解除眼组织缺血,改善视神经、视网膜及脉络膜的功能,从而改善眼组织代谢,提高视力,达到治疗效果[4]。

由于视神经挫伤患者常合并颅脑损伤及其他复合伤,易被漏诊,延误了有效的治疗时机。有学者认为,视神经挫伤的治疗在1～2周内视力逐渐好转者多能恢复一定视力,否则视力多不能恢复,晚期出现视神经萎缩[6]。一般规律是10～15d后开始出现不同程度的视神经萎缩[7]。一般认为伤后即无光感,表示视神经纤维的断裂、撕脱或严重挫伤,最终导致视神经的缺血性坏死,视力无恢复可能[8]。我们所收治两例患者均伤后无光感持续时间较长,临床报告中少见。其中第1位患者伤后15d入院时已颞侧视盘色淡,已有视神经萎缩的迹象,入院治疗3周方出现光感,最终视力为0.05,但无视神经持续萎缩的表现。第2位患者入院治疗后出现光感时间较早、最终视力也优于前者。因目前尚无公认的一种最佳治疗方法,我们采取了综合治疗措施,对2例较长时间视神经挫伤无光感眼均具有较确切的疗效,也支持早期治疗的重要性。这些病例还有病程较长、恢复视力较低、治疗费用偏高、但患者对治疗结果可接受的特点。

目前为止,对于较长时间视神经挫伤无光感眼恢复视力的病例较稀少。我们认为,在漫长治疗过程中患者对治疗费用的承受力及医生对预后的信心缺乏,停药时间过早,综合治疗方法较少,以致可恢复视力眼最终成为无光感眼的可能。因此我们认为,积极正确的治疗措施对较长时间视神经挫伤、无光感眼的治疗是必要的,可以恢复部分视力。因此,不能过早放弃治疗,以免终生失明。

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(收稿日期:2010-03-08)