输尿管镜下气压弹道碎石治疗双侧输尿管结石致急性肾后性肾衰(附57例报告)

[摘要] 目的：探讨输尿管镜下气压弹道碎石对双侧输尿管结石致急性肾后性肾衰的疗效。方法：对2004年1月~2008年1月57例双侧输尿管结石致急性肾后性肾衰，行输尿管镜下气压弹道碎石术。结果：51例患者碎石获成功， 6例结石滑入肾内，待肾功能改善行体外碎石治疗后痊愈。无黏膜撕脱、输尿管穿孔等并发症。结论：输尿管镜气压弹道碎石术是治疗双侧输尿管结石致急性肾后性肾功能衰竭比较理想和简单的治疗方法，具有创伤小、安全性高、疗效确切等优点。

[关键词] 输尿管镜；气压弹道碎石；输尿管结石；肾后性肾衰；急性

[中图分类号] R693 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）08（c）-237-02

输尿管梗阻是肾功能衰竭的重要发病因素之一，其中又以结石引起的梗阻最常见。治疗双侧输尿管结石致急性肾后性肾功能衰竭是临床急性重症，如若处理不及时、不适当，可危及患者生命，2004年1月~ 2008年1月，我院收治双侧输尿管结石致急性肾后性肾功能衰竭57例，应用输尿管镜下气压弹道碎石术(URSL)同时治疗双侧输尿管结石并留置双J管57例，效果满意，现报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料

本组57例，男37例，女20例，年龄24~76(40.8)岁，临床主要以少尿或无尿为主，血钾增高，少尿或无尿时间1~7 d，平均3.8 d，血肌酐348~1 357(657.9) μmol/L，血尿素氮13.5~37.2(17.7) mmol/L。本组57例均经B超和尿路平片(KUB)检查，8例行CT检查，其中，腹部平片51例为阳性结石，6例为阴性结石，术前均明确梗阻部位。结石位于下段80例次，中段25例次，上段9例次。

1.2治疗方法

所有患者均行腰麻联合连续硬膜外麻醉，取截石位。采用德国产WolfF9.5输尿管镜硬镜及深圳产气压弹道碎石机。先处理肾功能较好的一侧，在连续注水及输尿管导管引导下，液压灌注泵冲压使输尿管口扩张，采用借助液压泵扩张输尿管直接进镜，沿导丝或导管向上缓慢移至输尿管结石处，气压弹道碎石机在2.0~3.0 kPa气压下碎石，碎石后较大结石利用鳄嘴钳取出结石。以同法处理对侧。术后常规留置双J管及气囊导尿管。

2结果

术后第2天复查尿路平片(KUB)检查，114次输尿管镜取石， 其中，80次输尿管下段结石和25次中段结石均顺利取出， 9次上段结石碎石后因较大结石碎屑上移至肾盏内，术中留置双“J”管，术后行体外冲击波碎石(ESWL)治疗。结石一次取净率为92% (105/114)，手术时间38 min~2 h，平均55 min，术中出血30~50 ml，术后住院3~8 d，术后复查血肌酐、血尿素氮均明显降低或恢复正常，生化恢复正常，术中无输尿管穿孔、断裂、内膜撕脱等严重损伤，术后无尿路感染、尿道狭窄等并发症。

3讨论

输尿管镜技术是膀胱镜技术在上尿路的延伸，它来自医学工程的迅猛发展，无论是硬镜还是软镜，纤维光束的引入显著缩小了镜鞘的口径，从而也大大减少了输尿管镜本身对输尿管的损伤[1]。气压弹道碎石技术是20世纪90年代初应用于临床的泌尿外科腔内碎石技术，它因设备简单，价格低廉，损伤小，现已广泛应用于泌尿系结石的治疗。气压弹道碎石过程基本无热能产生，也无任何有害波产生，是一种安全有效的碎石方法[2]。

肾功能衰竭发生后，虽然可以选择血液透析以挽救病人生命，但是对于双侧输尿管结石梗阻引起的肾后性肾衰，透析只能一时排出部分毒素而肾内高压无法解除，透析后仍需择期手术以去除结石梗阻这一根本病变。目前解除梗阻的办法有膀胱镜逆行插管引流，经皮肾穿刺造瘘，开放性手术取石，输尿管镜取石或输尿管逆行插管后配合体外碎石等方法。前两者尽管亦可以解除梗阻，引流尿液，但并未从根本上去除病变；开放手术取石(包括一期手术两侧同时取石或一侧手术取石、对侧肾经皮肾穿刺造瘘)的办法可以取得良好效果[3、4]，但创伤大，手术时间长，增加患者的经济负担。而此类合并肾衰的患者病情重，来势急，难免增加手术危险性与并发症。应用输尿管镜治疗双侧输尿管结石梗阻，只要患者条件许可，应尽早手术，可减少病人痛苦和经济负担。

输尿管镜下处理急性肾功能衰竭其关键在于熟练的输尿管镜操作技术。其技巧以入镜最为关键。要直视下通过尿道，特别是对男性患者，不要损伤后尿道，以免导致膀胱内视野不清，找寻输尿管开口困难而致手术失败。斑马导丝置入输尿管，在导丝引导下进镜，是保证手术安全的重要措施。根据笔者的经验，斑马导丝一定要在无阻力下插入，因为导丝有一定的硬度，如果盲目插入，往往使导丝插入黏膜下或息肉内，导致假道形成或输尿管穿孔。如果遇到进退镜均感到镜身有“抓紧感”，宜加深麻醉、应用解痉药物，如仍不满意，则可改用较小的儿童输尿管镜，仍不行则需改开放手术取石或取消手术治疗。当进镜中出现视野不清时，严禁盲目进镜。依据不同的原因采取相应处理，如扩张狭窄输尿管、清除息肉、加压注水、输尿管导管引导等方法确保视野清晰。输尿管镜下碎石关键在于结石的固定，避免结石上移至肾盂，镜体进入输尿管后要调整灌注液的压力和流量，只要视野清楚即可，并采用间歇性灌注，可明显减少结石上移。如有输尿管扭曲，可将斑马导丝由结石边缘插过结石，适当保持张力，显露结石后碎石。碎石过程中若结石移位应及时将结石复位后碎石。由于输尿管上段受到呼吸影响较大，在碎石时，可适当嘱患者减小呼吸幅度，以利结石固定和碎石。有作者报道，联合应用真空吸引技术可减少结石上移，提高手术成功率[5-6]。术后常规留置双J管内引流是必要的[7]。本组57例均放置双J管引流。尤其是术中发现输尿管穿孔、假道形成、黏膜水肿明显者；伴有输尿管狭窄、息肉者；术中有较大碎石块上滑或术前伴同侧肾结石，术后需行ESWL术者，术中见尿液混浊，感染可能性大者。双J管一般留置2~4周后拔管。

总之， 输尿管镜下气压弹道碎石对双侧输尿管结石致急性肾后性肾衰具有安全可靠、效果好、肾功能恢复快、缩短住院时间、减少经济负担、提高手术成功率等优点，值得在临床上推广使用。

[参考文献]

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[3]杨嗣星，黄玲珑，张孝斌.手术治疗上尿路结石并发急性肾功能衰竭46例报告[J].临床泌尿外科杂志，1995，10（6）：155-156.

[4]申鹏飞，黄福溥，王维鑫.双侧上尿路结石并肾功能不全处理[J].中华外科杂志，1978，16（9）：335-337.

[5]石兵，张少峰，罗茂华，等.输尿管肾镜气压弹道碎石术中联合应用真空吸引装置的临床效果(附52例报告)[J]. 中华泌尿外科杂志，2003，24（4）：257-258.

[6]Dretler SP. Prevention of retrograde stone migration during ureteroscopy[J].Nat Clin Pract Urol，2006，3（3）:60-61.

[7]张选志，黄循，刘任，等.输尿管肾镜气压弹道碎石术治疗泌尿系结石(附108例报告)[J].中国内镜杂志，2000，6(5):13-16.

（收稿日期：2008-07-25）