卫生局新农合医疗制度实施方案

第一章总则

第一条为提高农民健康水平，逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度,根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发[20**]13号）和《安徽省人民政府办公厅转发省卫生厅、省财政厅、省农业委员会关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（**政办[2003]31号）文件规定，结合我县实际，制定本方案。

第二条本方案所称的新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

第三条建立新型农村合作医疗制度应遵循以下原则：

（一）政府领导，卫生主管，财政、农业、民政等有关部门配合，全社会支持，农民以户为单位自愿参加，多方筹资，互助共济；

（二）以大病统筹为主，兼顾一般门诊医疗；

（三）统筹帐户与家庭帐户相结合；

（四）以收定支、收支平衡、保障适度；

（五）严格管理、民主监督，公开、公正、公平办事；

（六）科学简化流程，方便参合群众。

第二章实施范围和对象

第四条全县范围内除参加基本医疗保险的城镇职工外，所有农民均可参加农村合作医疗。

第三章组织机构及职责

第五条县新型农村合作医疗管理委员会是全县实施新型农村合作医疗制度的组织、协调、管理和领导机构，县长为主任，县委、县政府分管领导为副主任，其成员由县政府办、农业、公安、民政、财政、人事、卫生、广电、食品药品监管等部门和乡镇负责同志及农民代表组成。主要职责：

（一）领导全县新型农村合作医疗工作；

（二）协调有关职能部门履行各自职责；

（三）负责制定新型农村合作医疗章程和实施方案；

（四）组织乡镇政府开展筹资工作;

（五）负责落实配套资金，保障合作医疗基金安全。

县新型农村合作医疗管理委员会下设办公室，办公室主任由县卫生局局长兼任。主要职责：

（一）负责县新型农村合作医疗管理委员会的日常工作；

（二）负责制定新型农村合作医疗管理办法和规章制度；

（三）会同有关部门解决新型农村合作医疗制度执行过程中的问题；

（四）负责对定点医疗机构进行监管，查处违规行为；

（五）负责对新型农村合作医疗运行情况提出改进意见和建议。

第六条县新型农村合作医疗监督委员会是全县实施新型农村合作医疗制度的监督机构。主要职责：

（一）定期监督检查全县新型农村合作医疗工作开展情况；

（二）审查合作医疗基金使用和管理情况。

（三）督查和处理合作医疗工作中的违规行为。

第七条县新型农村合作医疗管理中心是全县新型农村合作医疗的工作机构，具体承担日常事务。主要职责：

（一）负责全县新型农村合作医疗日常工作；

（二）负责新型农村合作医疗基金的管理和支付工作，并定期向社会公布基金的具体收支、使用情况；

（三）编制新型农村合作医疗基金预决算，做好有关统计报表的上报、信息管理与工作；

（四）受县新型农村合作医疗管理委员会办公室委托，对定点医疗机构进行资格审核，并与之签订医疗服务协议，对其进行指导和监督；

（五）对乡镇新型农村合作医疗经办机构进行业务指导和监督管理；

（六）定期向县新型农村合作医疗管理委员会汇报资金的收支使用情况。

（七）探索新型农村合作医疗管理体制和运行机制，改进系统运转效率。

第八条各乡镇成立新型农村合作医疗管理委员会，作为本乡镇实施新型农村合作医疗制度的组织、协调、管理和领导机构，主任由乡镇长担任，其成员由财政、卫生、民政、农经等单位负责同志及农民代表组成。主要职责：

（一）负责引导、组织、动员本乡镇的农民自觉参加新型农村合作医疗；

（二）组织协调乡镇各部门、村“两委”共同筹集农民参合资金；

（三）对本辖区定点医疗机构合作医疗工作实施监管。

（四）负责落实县新型农村合作医疗管理委员会安排的各项工作任务；

乡镇新型农村合作医疗管理委员会下设合作医疗管理站，成员由财政、农经、卫生等单位人员组成。县新型农村合作医疗管理中心委托其开展本乡镇行政区域内新型农村合作医疗的相关管理工作。主要职责：

（一）协助办理农民缴纳的参加新型农村合作医疗资金归集上交，承办登记、造册、发证、验证等工作；

（二）办理医疗费用补助和结算手续及信息等工作；

（三）做好基础资料收集和统计报表的管理、上报工作；

（四）收集与反馈农民对实施新型农村合作医疗制度的意见与建议。

各村民委员会成立新型农村合作医疗管理小组，组长由村党支部书记或村委会主任担任。主要职责：

（一）负责筹集本村农民的参合基金，并及时上缴乡镇合作医疗管理站；

（二）负责对本村参合农民进行登记、汇总、造册，并及时上报乡镇合作医疗管理站；

（三）负责对本村参合农民医疗费用补偿情况进行公示；

（四）收集参合农民的意见和建议，并及时向乡镇新型农村合作医疗管理委员会反馈。

第九条县政府有关部门按照各自职能，认真履行职责。县卫生局作为新型农村合作医疗工作的牵头单位，要加强对此项工作的具体指导和组织实施，加强调查研究，当好政府参谋。县财政局负责合作医疗基金管理，合理安排县新型农村合作医疗管理中心、乡镇农村合作医疗管理站的工作经费，并从人力、财力、物力上大力支持乡镇农村合作医疗管理办公室工作。县食品药品监管局负责定点医疗机构的药品监管工作。县审计局负责对基金使用情况定期进行审计。县物价局负责对定点医疗机构的收费项目、药品价格定期进行督查。县广电局负责宣传新型农村合作医疗的相关政策及工作开展情况，公布重要管理信息。县农委负责深入农村基层宣传发动农民筹资工作。县民政局负责农村五保户、特困户的认定及参合基金的统一安排缴纳。县公安局负责农业人口的界定工作。县监察局负责对合作医疗经办机构及公立定点医疗机构人员监督和违纪违规人员的查处等工作。

第四章农民参加新型农村合作医疗的权利和义务

第十条农民参加新型农村合作医疗享有下列权利：

（一）享受规定范围内的医疗费补偿；

（二）对农村合作医疗管理有知情、建议和监督权利。

（三）享受定点医疗机构提供安全、有效、便捷、经济的卫生服务。

（四）在县内选择方便、安全的定点医疗机构就医的权利；

（五）获得医疗咨询、健康教育和预防保健等卫生服务的权利。

第十一条农民参加新型农村合作医疗应当履行下列义务：

（一）以户为单位，及时、足额缴纳参加新型农村合作医疗的资金；

（二）服从新型农村合作医疗管理机构和定点医疗机构的管理，遵守有关规章制度；

（三）因病就诊和申请补助时，分别向定点医疗机构和新型农村合作医疗经办机构提交本人相关证件。

第五章基金筹集与管理

第十二条新型农村合作医疗基金由个人缴费和各级财政补助构成。其中，个人缴费以户为单位，每人每年10元；中央财政补助每人每年20元；省、市、县财政补助每人每年20元。

第十三条有条件的乡镇、村集体经济组织给予适当支持，但集体出资部分不得向农民摊派。鼓励社会团体和个人资助新型农村合作医疗。

第十四条农村五保户和特困户参加新型农村合作医疗的个人缴费由县民政部门或乡镇政府、村委会（社区）统筹解决，具体可按照省民政厅民救字[20**]98号和县民政局五民字[20**]14号文件的规定办理。

第十五条有涉农补贴的农户在签定协议后可从涉农资金中委托代收，无法由涉农资金委托代收的农户可另行交费。乡镇政府负责辖区内农民个人缴纳资金的筹集，由村委会（社区）具体实施，乡镇新型农村合作医疗管理站办理缴费手续，并开具新型农村合作医疗专用的财政部门印制的收款凭证，并发给《**县新型农村合作医疗就诊证》。

第十六条乡镇新型农村合作医疗管理站应及时、足额将农民缴纳的参加新型农村合作医疗的资金缴存县新型农村合作医疗基金专用帐户，各级财政补助直接汇入基金专用帐户。

第十七条新型农村合作医疗基金实行统筹帐户与家庭帐户相结合。从筹资总额中提取10%（50X10%=5元/人）计入家庭帐户，90%纳入统筹帐户。家庭帐户用于支付门诊医疗费用，统筹帐户用于住院和慢性病医疗费用补助。

第十八条新型农村合作医疗基金实行“收支两条线”管理，专款专用，封闭运行。县财政在国有银行设立基金专户，所有新型农村合作医疗资金全部进入专户存储，与开户行要签定协议确保资金安全。县新型农村合作医疗管理中心在国有银行设立收入和支出帐户，用于接受专户拨款及支付补助资金；乡镇新型农村合作医疗管理站设短期收入过渡户，用于缴存本乡镇行政区域内农民个人缴纳的资金，并在3-5日内及时上交县财政基金专户，短期收入过渡户要做到月末无结余。所有帐户实行专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用基金。

第十九条建立新型农村合作医疗基金管理财务会计制度和内部审计制度。每半年向社会公布一次新型农村合作医疗基金收支使用情况，每年审计部门对新型农村合作医疗基金收支和管理情况进行审计。

第二十条建立咨询、投诉与举报制度。设立意见箱，公布举报电话，同时将经办机构、定点医疗机构的服务质量纳入行风评议，接受社会监督。

第六章医疗费用补助

第二十一条农民以户为单位，及时、足额缴纳参加新型农村合作医疗的资金后，凭《**县新型农村合作医疗就诊证》到定点医疗机构就医，并享受相应的补助待遇。参合人员享受方案规定的待遇从缴费次年1月1日起至12月31日止。

第二十二条每户所有参加新型农村合作医疗的人员，当年内未报销医疗费用的，凭门诊医药费发票直接到乡镇新型农村合作医疗管理站办理家庭帐户报销手续。当年未发生门诊费用的，家庭帐户可结转到下一年，并可累计滚存和继承，但不能提取现金。

第二十三条对参加新型农村合作医疗的农民在定点医疗机构每次发生的符合补助规定的住院医疗费用，根据就诊医疗机构级别和分段累积按比例给予补助，补助的起始标准乡级、县级、县外分别为200元、400元、600元，起付线以下由个人自付。

第二十四条经县新型农村合作医疗管理委员会指定的县级医疗机构具有副主任医师以上职称的医生确诊的慢性病患者，门诊补助另行规定。慢性病患者因病住院，其住院医疗费用补助按第二十三条执行，慢性病患者住院和门诊医疗费用合计年补助最高限额为2万元。

本方案所称慢性病包括：①高血压Ⅱ期；②心脏病并发心功能不全；③饮食控制无效的糖尿病；④失代偿期肝硬化；⑤脑出血、脑梗塞恢复期；⑥肺心病；⑦慢性肾功能不全；⑧恶性肿瘤门诊放、化疗等。

第二十五条对符合计划生育政策的产妇住院分娩实行定额补偿，常规产每胎次100元，手术产每胎次200元。

第二十六条参加新型农村合作医疗的农民在定点医疗机构住院发生的医疗费用先由个人支付，出院后凭《**县新型农村合作医疗就诊证》、《身份证》或《户口簿》、病历、诊断证明书、专用处方或收费清单、医药费收据等相关证明，由合管经办机构或定点医疗机构审核后，符合补助的部分由定点医疗机构先行垫付。在外务工人员就诊的到乡镇新型农村合作医疗管理站或县新型农村合作医疗管理中心办理补助手续。

第二十七条统筹帐户不予补助的项目：

（一）基本药物目录以外的药品费用；

（二）工伤、车祸等原因造成的意外伤害所发生的医药费用；

（三）结扎、引产、计划外分娩的医药费用；

（四）洗牙、镶牙、验光、配镜、装配假眼、假肢、助听器、减肥、增重、增高、美容、手术矫形等非治疗性医药费用；

（五）酒精中毒、斗殴、自杀等人为因素造成的医药费用；

（六）脸盆费、便盆费、毛巾费、取暖费、洗理费、降温费、电视费、电话费、伙食费、挂号费、资料工本费、陪护费、护工费、押瓶费、急救车费、担架费、交通费、外请专家会诊费、手术附加费等费用。包用或住超标准病房的费用；

（七）医疗事故、特大自然灾害等人力不可抗拒所造成的医药费用；

（八）性病治疗、戒毒治疗、职业病、按摩、家庭病床、非基本医疗支出、滋补营养品支出等费用；

新型农村合作医疗用药按省新型农村合作医疗基本用药目录执行。

第二十八条住院病人因病情需要进行大型医疗设备检查（CT、MRI等）所产生的费用，其80%参照住院费用报销。

第七章就医管理与医疗服务

第二十九条参加新型农村合作医疗的农民应自觉遵守新型农村合作医疗的各项规定，不得将《**县新型农村合作医疗就诊证》或《慢性病就诊证》转借他人就诊，不得授意医护人员作假，不得私自涂改医药费收据、病历、处方等。

第三十条乡镇医疗机构转诊原则上应转诊到本县县级医疗机构（急诊危重病人除外）。对确需转县外就诊的要由县级医疗机构办理转诊手续。对未经县级定点医疗机构批准转诊县外，或在非定点医疗机构就诊所发生的医疗费用不予补助。

第三十一条外出人员因病急诊住院的，应及时向县新型农村合作医疗管理中心报告，医疗费用结算时，首先扣除符合补助规定医疗费的20%后，余下部分再按县外医院补助标准给予补助。

第三十二条县新型农村合作医疗管理中心与定点医疗机构签订基本医疗服务的协议，明确双方权利和义务。同时实行动态管理，每年进行一次考评审定，评定信用等级，不合格的取消定点资格，并向社会公布。

第三十三条定点医疗机构要在医务人员中开展新型农村合作医疗政策、规定的宣传，坚持做到因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费。对使用目录外用药和报销范围外的项目要告知患者并征得同意。县级定点医院目录以外用药的费用不得超过药品费总额的15%，乡镇定点医院不得超过10%。其它类型定点医疗机构按照相应等级的定点医疗机构比照执行。门诊一次处方用药控制在3日量内（慢性病控制在2周内），出院带药控制在7日量内。

定点医疗机构要严格审核县内参合住院人员的就诊资格。对参合病人资料要单列管理，分类造册建档，以备统计、分析、总结、检查。

第八章信息管理与评价指导

第三十四条县新型农村合作医疗管理中心、乡镇合作医疗管理站、定点医疗机构的业务管理工作要全面实现微机化，并按要求填报各种统计报表。

第三十五条各级合作医疗管理组织及有关行政部门在合作医疗试点工作期间，要跟踪指导，及时通报情况，解决问题，确保试点工作正常开展。

第三十六条建立合作医疗基金支出预警机制，一旦出现超支苗头，县合作医疗中心要立即向县新型合作医疗管理委员会汇报，及时调整补偿办法。

第三十七条农村合作医疗正常运行后，实行定期评价制度。每年年中、年末县合作医疗办公室向县新型农村合作医疗管理委员会、县新型农村合作医疗监督委员会汇报整体实施情况，并提出意见和建议，以逐步完善实施方案。

第九章奖惩

第三十八条对在新型农村合作医疗工作中成绩突出的单位和个人，县政府予以表彰和奖励。

第三十九条对县新型农村合作医疗管理中心和乡镇新型农村合作医疗管理站工作人员、、，造成恶劣影响和严重后果的，依法追究直接责任人直至单位领导的责任。

第四十条定点医疗机构有下列行为之一的，视情节轻重，给予通报批评、限期整改直至取消定点资格。情节严重的，对单位主要领导和相关责任人分别给予党纪、政纪处分；构成犯罪的，移送司法部门追究法律责任。

（一）对新型农村合作医疗工作配合不力，管理措施不到位，或发生违规行为，影响新型农村合作医疗工作正常运行的；

（二）不执行新型农村合作医疗规定的基本药物目录、诊疗项目、医疗服务范围，造成医患矛盾或基金流失的；

（三）不执行物价部门规定的收费标准，分解收费或乱收费的；

（四）提供虚假医药费收据、医疗证明、病历、处方的；

（五）将自费药品、生活用品等变换成可补助费用药品的；

（六）其它违反新型农村合作医疗管理规定行为的。

第四十一条参加新型农村合作医疗的农民不遵守合作医疗管理制度和规定，弄虚作假，虚报冒领的，一经查实，除追回资金外，取消其当年及下一年参加合作医疗的资格。