断指再植66例的治疗

【摘 要】目的：探讨影响断指再植成活及手指功能恢复的因素。方法：通过对 66例断指再植患者适应证的选择、 无创显微技术的应用、 术后的治疗及系统的康复锻炼进行回顾性分析。结果：66例84指再植成活79指， 成活率为94.08% ，手指的功能恢复按照中华医学会手外分会断指再植功能评定标准：优30指 ，良36指 ，可10指 ，差3指 ，优良率达83.54%。结论：正确选择适应证、 严格的无创操作、 积极处理血管危象及合理的系统康复训练是提高断指再植成活及功能恢复的的关键。

【关键词】断指再植；手功能

【中图分类号】R68 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2013）05-0177-01

我科 2010年1月至 2012年10月对66例84指进行断指再植术 ，术后随访6～10个月 ， 成活率达94.08% ，现将治疗体会报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：本组共66例84指 ，男40例 ，女26例；年龄6～65岁 ，平均33岁。致伤原因：利器切割伤39指，电锯伤22指，挤压12指，机器旋转离断伤11指。致伤指别：1指损伤54例 ，其中拇指9例 ，示指20例、中指18例、 环指5例、 小指2例； 2指以上损伤12例30指。手术距受伤时间 1～14h，平均 3 h。

1.2手术方法：麻醉方法均选用臂丛神经阻滞麻醉。常规用软皂液去污，1：10安尔碘液刷洗浸泡30min，卷地毯式清创 ，依次从浅入深清创断指残端创面和离断指，先在肉眼下清创 ，然后再在10倍显微镜下进一步仔细清创 ，寻找并用10-0无损伤缝线标记出指动脉、 静脉和指神经。屈肌腱3 - 0无创肌腱缝合线 Kessle法缝合 ，伸肌腱采用8字缝合法。指骨均采用0.8-1.0克氏针贯穿固定。均采用顺行法，顺行法顺序：断指清创，骨关节内固定，伸屈肌腱缝合，指背静脉缝合，指背皮肤缝合 ，指神经 ，指固有动脉缝合，指掌侧皮肤缝合。放开止血带见远端通血良好，张力恢复后 ，用石膏托固定患手于功能屈曲位。

1.3术后处理：术后患者绝对卧床7-10天，严格戒烟 ，稳定情绪 ，持续红外线照射治疗，患指周围环境温度保持在24-27℃，严密观察再植指血运变化。常规应用抗生素和抗凝解痉药物 5-7天。①低分子右旋糖酐500 ml静脉点滴，每日2次。②罂粟碱30mg肌肉注射，12岁以下儿童按1.5mg/kg肌肉注射，每日4次，7 天后逐渐减量。③肝素 ，应用小剂量肝素。

1.4血管危象的预防处理：本组患者中有8例出现血管危象，其中6例为动脉危象 ，其表现为术后 4-8h再植指皮温突然降低 ，指体由红润变苍白 ，指端及甲下毛细血管充盈现象逐渐变差 ，指腹干瘪 ，指端侧方切口出血缓慢或不出血。用罂粟碱30mg肌肉注射及热盐水热敷后1 h无好转者立即手术探查。2例为静脉危象，其主要表现为指端青紫、肿胀，淤血。给予拔甲，甲床放血等处理后缓解。

1.5系统康复训练：术后 1周内 ，绝对卧床休息 ，防止血管危象的发生。1周后：在康复医师指导下 ，患者每天3次加强锻炼各掌指关节及近远节指间关节的被动活动度 ，以有牵拉感 ，无明显疼痛感为宜 ，根据康复进展 ，逐步调整至功能位。术后4周拔除克氏针内固定 ，肌腱骨已经愈合 ，此时应增大主动活动的范围 ，开始抗阻活动 ，进行作业治疗：利用橡皮筋、 网板、 指拉力器等进行力量训练及插木板等精细作业训练 ，同时注重日常生活中患指的使用 ，使患指感觉和运动功能尽快得到充分的恢复。

2 结果：

本组 66例 84指 ，成活79指 （ 94.08% ） ，坏死3例 5指 （ 5. 92% ）在术后 3～6 d内因动脉危象而缺血坏死。出院后随访 6～10个月 ，再植成功后手指功能恢复较好 ，按中华医学会手外科分会断指再植功能评定标准[ 1 ]， 优30指 ，良36指 ，可10指 ，差3指 ，优良率达83.54%

3 讨论

随着断肢再植水平的不断进步 ，断指再植的适应证范围也逐渐增宽 ，成功率也明显提高 ，我科通过多年积累经验，成活率基本可达到 90%以上。根据我们多年经验 ，断指再植成活率与适应证的选择、手术技巧及术后处理等多种因素有关。在手术适应症的把握上，据我科医务人员经验总结，一般年龄低于60周岁，各种原因致伤，手指离断平面在末节基底以近的完全性断指或不吻合血管不能成活的不完全性断指，指体结构完整，远近两断端有再植血管条件，且离断时间在10小时以内，均可试行再植[2]。当然对于断指再植适应证的选择不能一概而论，应根据患者的伤情具体情况、本身身体素质以及个人意愿，我科再植成功最大年龄患者为65岁；断指离断时间最长达16小时。

断指再植的过程中血管神经吻合技术的好坏直接影响断指再植的成功和功能的恢复， 吻合血管前应注意观察内膜光滑度、完整程度以及腔内有无血栓，尤其是术中吻合动脉血管时应用肝素盐水对血管进行冲洗，保持血管局部低凝状态 ，避免血管栓塞。远近端血管张力要适中，避免张力过高，或者迂曲。有学者认为，在术后 48 h出现的动脉危象多为血管栓塞所致 ，术后 48 h以后出现的动脉危象主要是多数为痉挛[3]。创伤引起的应激反应及术前术中出血引起的有效血容量不足等各种原因均可引起血管痉挛和血液高凝状态。因此保证患者术中有效血容量也是影响断指再植成功与否的因素。必要时可采用将剩余断指暂时在冰箱内冷藏行延迟再植的方法。术中血管的吻合应尽可能一次成功，动静脉吻合的比例要维持血流动力学的平衡，一般要达到2：3。术中血管痉挛 ，可用罂粟碱湿敷，如果反复痉挛，可将血管痉挛段切除以小静脉桥接血管[4]。无张力缝合皮肤 ，避免血管受周围组织压迫缝合的血管。术后发生血管危险 ，首先解除疼痛，应用解痉药 ，解除外部压迫后，观察 1 h，无效后手术探查。

断指再植的成败固然取决于手术中是否成功吻合血管，但不重视术后处理，再植的肢体一样不能存活。一般主张患者术后绝对卧床7-10天，严格戒烟 ，稳定情绪 ，持续红外线照射治疗，患指周围环境温度保持在24-27℃，严密观察再植指血运变化。常规应用抗生素和抗凝解痉药物 5-7天。建议低分子右旋糖酐500 ml静脉点滴，每日2次。罂粟碱30mg肌肉注射，12岁以下儿童按1.5mg/kg肌肉注射，每日4次，7 天后逐渐减量。必要时可应用小剂量低分子肝素。当术后出现血管危象时，高压氧治疗可使血液氧张力、血氧含量以及组织氧储备能力增加，从而改善再植肢体的有效血液循环，提高再植肢体存活率。

断指再植的成活率较高 ，但系统的康复训炼可加快患指功能的恢复 ，使患者尽早回到工作岗位。康复过程中要有康复医师指导和监督。系统的康复训练要循序渐进 ，操作时要避免手法粗暴 ，防止再损伤。合理的应用康复支具 ，可以加快手功能的康复。

参考文献：

[1] 陈宏，章伟文.断指再植术后动脉危象的处理 [ J ].中华手外科杂志， 1999， 13 （4） ： 328.

[2] 程国良 ，潘大德. 手指再植与再造 [M ]. 北京：人民卫生出版社， 2005.

[3] 王澍寰 手外科学 [M ]. 第3版.北京： 人民卫生出版社， 2012.

[4] 曲智勇，程国良，郝铸仁. 实用手外科手术学 [M ]. 2版. 北京：人民军医出版社， 2003.

作者简介：

苟仲勇 副主任医师 成都市第452中心医院急诊手足创伤显微外科主任