腔内钬激光碎石术治疗输尿管上段结石的临床分析

[摘要]　目的　总结腔内钬激光碎石术治疗上段输尿管结石的方法与临床疗效。　方法　回顾性分析2010年5月～2011年5月本院收治腔内钬激光碎石术治疗输尿管上段结石患者145例的临床资料。　结果　145例输尿管上段结石患者，全部施行经输尿管镜钬激光碎石，成功112例，成功率为77.2%，手术时间8～155　min，平均41.5　min。所有病例1～3　d可见肉眼血尿，术后住院天数为1～6　d，平均3.1　d。中转手术24例，11例为输尿管开口狭小，无法辨认；13例为结石处输尿管扭曲、游离移动度大，视野模糊，输尿管镜很难再折回至原结石位置，如偶见输尿管穿孔，则改行开放手术治疗，112例患者中9例输尿管上段结石直接上移“滑入”肾盂，术后行ESWL　1～2次，结石完全清除。　结论　腔内钬激光碎石术治疗输尿管上段结石具有疗效好、安全、基本无创伤等优点，是治疗输尿管结石的较好选择。

[关键词]　腔内钬激光碎石术；输尿管上段结石；输尿管肾镜；临床分析

[中图分类号]　R693+.4 [文献标识码]　A [文章编号]　1674-4721（2012）12（b）-0055-02

近年来，输尿管结石相关疾病的治疗已经取得了很大进步，治疗方法越来越多，目前发展的体外冲击波碎石（ESWL）治疗输尿管上段结石存在效果较好、安全、基本无创伤等优点，但其施行仍存在一定的局限性。随着钬激光技术的发展，激光碎石已经逐渐被临床广大患者接受[1]。本院泌尿外科2010年5月～2011年5月，采用钬激光系统（美国科以人医疗器械公司），经输尿管肾镜辅助治疗输尿管上段结石145例，现将临床治疗效果报道如下：

1　资料与方法

1.1　一般资料

本院泌尿外科2010年5月～2011年5月，采用钬激光系统经输尿管肾镜辅助治疗输尿管上段结石145例，所有患者经B超、X线腹部平片（KUB）及静脉尿路造影（IVU）等检查确诊。其中，男75例，女70例，年龄16～68岁，平均（42.7±12.5）岁；患者病程15　d～3年，平均9.2个月；结石分布：输尿管上段左侧57例，输尿管上段右侧63例，双侧25例。结石位置为上段，直径为0.6～2.5　cm，平均1.5　cm。所有患者中，多次行ESWL术者90例，合并重度积水者108例，合并输尿管狭窄者38例，腰部隐痛或酸胀等不适感者95例，伴有血尿者17例，无症状体检发现结石8例。术前经X线、IVU及B超检查，所有患者显示输尿管上段存在结石且伴有不同程度的肾内积水。

1.2　入选标准

患者见结石停留于输尿管内大于8　周，最大直径大于0.8　cm；经B超显示患者患侧呈中度以上较严重肾积水，接受IVU检查，未见造影剂通过结石位；患者结石下端输尿管扭曲或狭窄；偶见结石部位或输尿管息肉；上述症状，符合两项或以上者纳入病例标准，确诊为输尿管上段结石。

1.3　方法

患者取截石位，手术在连续硬膜外麻醉下进行，将F8橡胶导尿管放置如膀胱起引流尿液作用，同时连接盐水冲洗及相关监视系统，随后放入Storz　8F硬性输尿管肾镜，探视到输尿管口，直接置入导丝，经导丝延伸入输尿管内，手动推进输尿管肾镜体观察部位，直至结石病灶部位。探视到结石后，放入钬激光光纤365　ttm，延伸至结石表面，如有必要，可以套石篮固定整块结石，操作钬激光系统（美国科以人医疗器械公司），工作功率为0.5～1.05　J/8～10　Hz，采取经蚕食的小片碎石，从其边角切入，避免结石碎裂成数块状况，整个碎石过程中的碎石颗粒应尽量在直视下粉碎结石至3　mm以下，术后常规放置双J管1～4周。手术完成后，留置导尿管1　d。给予常规消炎、排石、利尿等对症治疗。

ESWL：输尿管上段结石返回肾内患者在留置双猪尾支架后行ESWL治疗，取俯卧位，使膀胱处于半充盈状态，采用超定位电磁波碎石机冲击治疗，其中工作参数：电压13～17　kV，冲击次数1　500～3　000次，平均2　400次，碎石时间18～50　min。患者治疗后于门诊医师嘱抗感染、利尿剂，待膀胱冲洗后，尿管拔除。1周后复查膀胱及B超，如见残留结石大于0.5　cm，嘱患者再行ESWL。

1.4　统计学处理

实验数据全部经过SPSS　17.0统计学软件处理，百分率的比较行χ2检验。

2　结果

全部145例输尿管上段结石患者，全部施行经输尿管镜钬激光碎石，成功112例，成功率77.2%，手术时间8～155　min，平均41.5　min。所有病例1～3　d可见肉眼血尿，术后住院天数1～6　d，平均3.1　d。另外，术中放置结石封堵导管，有效的防止了结石移位，提高了碎石率和清石率。中转手术24例，11例为输尿管开口狭小，无法辨认；13例为结石处输尿管扭曲、游离移动度大，视野模糊，输尿管镜很难再折回至原结石位置，如偶见输尿管穿孔，则改行开放手术治疗；145例患者中9例输尿管上段结石直接上移“滑入”肾盂，手术碎石失败，　留置双J管后行1～2次，结石完全清除。

本文所有患者，术中出现输尿管小穿孔1例，经对症植入双J管后自动愈合。出现术后发热、血尿等术后并发症3例，给予对症治疗后痊愈。所有患者术后住院3～5　d，1个月后复查KUB及B超，残余结石均排净，肾功能恢复正常或明显好转。

3　讨论

输尿管上段结石是泌尿外科常见疾病，不能自行排出的结石往往需要特殊治疗。以往输尿管上段结石治疗临床上常首选ESWL[2]，ESWL具有不需住院、治疗费用低、创伤小、并发症少的优点，但其疗效受患者体内结石部位、大小、与否等因素的干扰。尤其对对输尿管上段的相关结石，治疗效果较差。研究发现对于结石近端存在中至重度积水的患者，ESWL治疗的成功率仅为35%[3]。钬激光是目前外科领域中最新的手术激光，钬激光腔内碎石术治疗上尿路结石最先有Bagel报道，20世纪90年代，上海的长海医院于国内率先引进相关技术并应用于临床治疗[4]。经大量临床数据表明该技术生物学特性好：（1）钬元素产生波长2　140　nm的近红外线激光，经脉冲调节，可将直径为0.5　mm的结石横向破碎，且整个过程，结石未见移位；（2）为非选择性组织吸收激光，赋予了钬激光极好的切割能力、凝固止血、粉碎结石等功能；（3）脉冲发射时间极短，对周围组织的热损伤小；（4）其产生的光波可由石英纤维传导，用于处理息肉[5]。本文全部145例输尿管上段结石患者，全部施行经输尿管镜钬激光碎石，成功112例，成功率为77.2%，可见输尿管镜联合钬激光碎石的操作技术及对机体解剖的熟练程度是其成功的关键。

另外，本文结合大量相关文献及实际手术经验，将腔内钬激光碎石术治疗输尿管上段结石的经验分享如下：首先，碎石经高脉冲能量冲击，其破碎速度最快，但随之产生的结石碎片也随脉冲能量的变化而变化，如脉冲能量增加，碎石颗粒也相应增加[6]。如一次性地将能量设置太大，结石就容易被切割成较大的碎片，加大取石难度，不便于操作，需二次碎石，增加手术风险，本文结果发现低脉冲能量（功率0.5～1.05　J/8～10　Hz）相对高脉冲能量安全，手术中对光纤损伤小，最主要为结石粉碎彻底，且未见明显结石移位，利于取石。

其次，本组见部分患者在碎过程中输尿管结石移位，本文总结对易移位结石采用较深的进行碎石，并注意相关操作要点：（1）尽可能采用较低的激光频率进行碎石，量控制在1.0　J/10　Hz以内，减少对结石的直接冲击力，结石极易碎成若干大块。（2）必要时可使用套石篮固定结石再行碎石。（3）最大程度降低手术过程中冲洗液的流速，如结石清晰可见，可关闭冲洗流程。再次，所有患者术后均接受双J管置留，以预防碎石手术后，相应并发输尿管黏膜水肿、出血、输尿管梗阻等症状。另外，术中出现1例输尿管小穿孔，术后并发发热、血尿症3例，对症处理后治愈；1个月后复查KUB及B超，残余结石均排净。

总之，腔内钬激光碎石术治疗输尿管上段结石是目前腔道碎石中最理想的方法，其安全、有效、微创，同时能一并处理息肉、狭窄、出血等输尿管结石并发症，是治疗输尿管结石的较好选择。

[参考文献]

[1] 齐勇，温海涛，汤春波.　腔内钬激光碎石术治疗输尿管上段结石305例[J].　中国微创外科杂志，2010，10（10）：877-878.

[2] 杨中青，陈合群，祖雄兵，等.　钬激光治疗输尿管上段结石97例报告[J].　临床泌尿外科杂志，2007，22（10）：787-788.

[3] 王洛夫，葛成国，孙中义，等.　前列腺增生合并输尿管结石的同期腔镜治疗分析[J].　重庆医科大学学报，2009，34（12）：1735-1736.

[4] 谢董洁，张建军，蔡维奇，等.　老年输尿管结石腔内钬激光碎石63例分析[J].　中国误诊学杂志，2012，12（2）：427-428.

[5] 李程，陈志健，黄恒海，等.　ESWL　联合腔内钬激光碎石治疗后尿道结石[J].　中国实用医药，2010，5（26）：95-96.

[6] 王强东，董振佳，肖旭.　腔内钬激光碎石术治疗复杂性输尿管上段结石[J].　中国内镜杂志，2008，14（4）：430-432.

（收稿日期：2012-09-20 本文编辑：林利利）