大度数外斜视的手术思考

（1凉山州第二人民医院眼科西昌615000；

2四川省人民医院眼科成都610072）

摘要：目的探寻眼外肌解剖附着点位置对斜视手术的影响。方法比较2012年6月收治的2例大度数基本型外斜视患者眼外肌解剖附着点位置、手术量、术后效果。结果例１，例２两例患者均为基本型外斜视，斜视度相同，术前水平眼外肌解剖附着点位置不同，术中手术量不同，但术后效果相同。结论眼外肌解剖附着点位置直接影响大度数外斜视手术量，在对手术量的设计时，不应该单纯依靠斜视度，应联合考虑眼肌解剖附着点位置。

关键词:大度数；外斜视；手术Abstract：Objective To explore the effect of extraocular muscle anatomy attachment point position on the strabismus operation.Methods contrastenthesis of extraocular muscles(EOM) with the operative quantity and the postoperative of 2 cases ofstrabismwho be operated in 2012 June.Results2 patients were basicpatternexotropia.they had same refractive state and strabismus angle and effect after surgery,but the differences of enthesis of extraocular muscles(EOM) and The amount of operation. Conclusion senthesisof extraocular muscles(EOM) had great effection in the operativequantity.When treatlarge deviations exotropia,we would considering enthesis of extraocular muscles(EOM).

Key words：Large degree;exotropia;surgery

中图分类号:R777.4+1文献标识码:A文章编号:1004-4949(2013)05-033-02 外斜视的治疗通常采用外直肌后徙，内直肌缩短或二者联合手术。通常手术量按后退和缩短各1mm肌肉，可矫正约5。斜视设计［1］。但对于大度数外斜视患者即显不足。查阅文献，在大度数外斜视的治疗上多采用外直肌超常量后徙［2］、外直肌超常量后徙联合缝线松弛［3］、直肌侧切联合后退术［4］等。在对手术量的设计中主要依靠斜视度。笔者观察到在大度数斜视患者中多伴有眼外肌解剖附着点位置异常。通过对我院2012年6月收治的2例斜视度相同的大度数基本型外斜视患者眼外肌解剖附着点位置、手术量、术后效果的观察和分析，发现在对大度数外斜视患者的手术中是否需要行外直肌超常量后徙以及后徙量，不应该单纯依靠斜视度，应联合考虑眼肌解剖附着点位置，眼球肌肉接触弧长，才能获得满意的手术效果。现将病例报道如下。

1资料和方法

1.1病例选择收取

2012年6月在我院治疗的大度数基本型外斜视2例。

1.2病例介绍

例1 女，48岁，发现斜视30+年。眼科查体：vod 0.8vos 1.0 无屈光不正。眼位：弧形视野计查：33cm-40。，500cm-50。。牵拉试验阴性。眼球运动正常。无双眼单视。诊断：共同性外斜视。术中发现：双眼内外直肌无明显肥厚，双眼内直肌解剖附着点距透明角膜缘4.5mm，外直肌解剖附着点距透明角膜缘4.0mm。手术设计：右眼外直肌后徙10mm，内直肌缩短4mm，左眼外直肌后徙5mm。术毕第一眼位：正位。术后3月、6月、9月复诊，第一眼位：正位；眼球运动：正常。

例2 男，21岁，发现斜视10+年。眼科查体：vod 1.0vos 1.0 无屈光不正。眼位：弧形视野计查：33cm-40。，500cm-50。。牵拉试验阴性。眼球运动正常。无双眼单视。诊断：共同性外斜视。术中发现：双眼内外直肌无明显肥厚，双眼内直肌解剖附着点距透明角膜缘5.0mm，右眼外直肌解剖附着点距透明角膜缘6.0mm.左眼外直肌解剖附着点距透明角膜缘6.9mm.手术设计：右眼外直肌后徙10mm，左眼外直肌后徙11mm内直肌缩短4mm。术毕第一眼位：正位。术后3月、6月、9月复诊，第一眼位：正位；眼球运动：正常。

2结果

例１，例２两例患者均为基本型外斜视，斜视度相同，术前水平眼外肌解剖附着点位置不同。术中均缩短内直肌４ｍｍ，例１外直肌后徙15mm，例２外直肌后徙21mm。二者手术量差距颇大，但术后效果相同。

3讨论

大度数外斜视是指外斜大于25。的斜视［5］，其手术方式多采用外直肌超常量后徙术、外直肌超常量后徙联合缝线松弛、直肌侧切联合后退术等。在对手术量的设计中术者主要依靠斜视度，多按单纯外直肌后退每1 mm可矫正1.93。计算［5］，而忽略了眼外肌解剖附着点位置的问题。笔者观察到大度数斜视患者，多伴有眼外肌解剖附着点位置异常。眼外肌在解剖附着点和切点之间与眼球接触，称为眼外肌与眼球的接触弧。接触弧的长短与眼球转动的最大幅度有关。据眼球运动的水平直肌接触弧长度变化的数学模型分析; 外直肌接触弧长度每变化1mm, 眼球水平转动约7’；内直肌接触弧长度每变化1 mm,眼球水平转动约1l’； 内直肌接触弧长度每变化1mm, 外直肌接触弧长度相应变化1.11mm；眼球每水平转动1’,内、外直肌切点之间的距离相应变化0.056mm［6］。眼外肌解剖附着点位置的变异将导致接触弧的长度改变。例１，例２两例患者均外斜50。，术中均缩短内直肌4mm，但例１外直肌后徙15mm，例２外直肌后徙21mm。二者手术量差距颇大，但术后效果相同，其根本原因就在于患者术前存在水平眼外肌解剖附着点位置异常。正常人群中，外直肌解剖附着点在距角膜缘6.9mm巩膜处，与眼球的接触弧长是15mm。内直肌解剖附着点在距角膜缘5.5mm巩膜处，与眼球的接触弧长是6mm［7］。在例１中，患者外直肌解剖附着点在距角膜缘4mm巩膜处，较正常人明显前移，相应的外直肌与眼球的接触弧延长，使眼球外展能力加强。将外直肌后徙，减弱了肌肉与眼球的接触弧长，从而对外直肌力量的减弱明显强于解剖附着点正常的人群。在例２中，内外直肌解剖附着点均接近正常人群数值，故而外直肌后徙的手术量大于例１。在大度数外斜视的治疗方法中，报道最多的是超常量后徙外直肌矫正大度数外斜视，其中，Schwarte等报道了给22例大度数水平斜视患者行双眼外直肌超常量后徙术（8-14mm）［8］；杨少梅报道了外直肌超常量后退8-12mm［9］；关航等报道了75 例超常量后徙外直肌9-12mm［10］。大家对外直肌后徙量的评估各不相同，差距颇大，但均取得满意的术后效果。然而，术前水平眼外肌解剖附着点位置却无人提及。笔者认为眼外肌解剖附着点位置变异是造成这种现象的根本原因。术后效果满意、稳定的关键在于求得水平方向上肌肉力量的相对平衡，而术前眼外肌解剖附着点位置的异常直接导致了肌肉力量的不平衡。在对大度数外斜视患者的手术量的设计时，不应该单纯依靠斜视度，应联合考虑眼外肌解剖附着点位置，综合估计手术量，才能获得一个长期满意的手术效果。由于本报道病例有限，无法作出更进一步的分析，确切数值关系有赖进一步加大样本量分析。

参考文献

［1］李绍珍主编.眼科手术学［Ｍ］.人民卫生出版社,2005.565.

［2］郭长梅,王为农,王雨生等.外直肌超常量后徙在某些大度数外斜视矫正术中的应用［J］.2009.9(2):325-327.

［3］李养军,王为农,严宏.超常量后徙联合缝线松弛治疗大度数间歇性外斜视的长期疗效观察［J］.国际眼科杂志,2006.6(6):1484-1485.

［4］李恒,米雪.直肌侧切联合后退术在大度数斜视矫正中的应用［J］.西部医学,2011.23(1):132-133.

［5］唐恺,荣运久,刘菲等.外直肌超常量后徙治疗大度数外斜视［J］.临床眼科杂志,2010.18(4):351.

［6］丁宁赛,王洁贞,王琪,由智勇.眼球运动的水平直肌接触弧长度变化的数学模型［J］.中国医院统计,2003.10.

［7］葛坚主编.眼科学［Ｍ］.北京:人民卫生出版社,2005.83-86.

［8］Schwart e RE,C alhoun JH. S urgery of large angl e exotropia. J Pediat Ophthalmol and St rabism us, 1980, 17:359.

［9］杨少梅,麦光焕.外直肌超常规量后退治疗大度数外斜视［J］.中华眼科杂志,1984,20:339.

［10］关航,赵宋梅,陈彤等.超常量外直肌后徙术矫正大角度外斜视的疗效探讨［J］.中国斜视与小儿眼科杂志,1995,5:33.