“足球运动猝死”国外研究进展

摘 要：近年来，数名球员猝死足球赛场，引发了足球运动是否是一项高度诱发心脏性猝死的运动项目的学术争议。以此为研究切入点，通过对外文文献资料进行整理研究发现：足球运动领域的心脏性猝死存在年龄和性别倾向；冠状动脉疾病和肥大型心肌病、运动员式心脏和心脏重塑、心脏震荡、服用和滥用违禁药品是心脏性猝死的主要诱因；规避和预防心脏性猝死的主要措施包括：预选筛查、运用现场临床医学预防手段进行医疗评估和在全国范围内针对潜在人群设立专门的运动人口登记注册机构。目前，尚无研究证明足球运动是一项诱发心脏性猝死的高风险的运动。

关键词：足球运动；运动猝死；心脏性猝死

中图分类号：G804.5 文献标识码：A 文章编号：1006-2076（2016）01-0060-07

Abstract：Several soccer players died during games in recent years， which has triggered the academic controversy on whether soccer is a high risk of sudden cardiac death sports event. By taking this as an entry point， the authors studied the foreign literature and found that SCD in the field of soccer has age and gender tendency； Inducement such as CAD and HCM， athlete heart and cardiac remodeling， cardiac shock， taking and abuse of illicit drugs is the principal cause of SCD. The main measures to avoid and prevent SCD include primary screening， medical assessment by means of clinical preventive medicine and setting up specialized sports registration agencies for targeted SCD potential population. At present， there is no evidence that soccer is an event of high risk to induce SCD.

Key words：soccer；exercise-ralated sudden death； sudden cardiac death

近年来，放眼整个国际足坛，球员猝死早已不是什么新鲜话题，而其中最让大家印象深刻的无疑是2003年6月26日，喀麦隆国脚维维安福在与哥伦比亚队联合会杯半决赛中第72分钟时，心脏病突发猝然摔倒在比赛场地。随后28岁的维维安福被担架抬出赛场，并立即送往医疗中心进行急救，经抢救无效辞世。当时的电视画面中清楚地记录下了他离开人世前的所有细节，这一幕深深震撼了每一位观众。

作为世界第一运动，足球运动拥有全世界最多的参与人口和数量最庞大的关注人群。以世界杯为代表的大型足球比赛愉悦了亿万球迷、推动了相关产业的发展和经济的进步。然而，足球在为人们带来激情与欢乐的同时，也偶尔伴随令人黯然神伤的意外发生，例如表1中这些著名职业球员的猝死令无数球迷备感意外，因为这些球员年轻、健壮，通常代表着阳光、健康。然而，这些猝死事件表明，即使良好的体能和运动员职业身份并不能完全阻止因运动诱发的心脏骤停型心脏病猝死。鉴于这些意外发生的死亡事故，有些人认为足球运动比其他球类运动和耐力运动更要危险。

基于以上原因，本研究着重探讨足球运动员猝死的发生，以及可能会导致心脏性猝死（SCD）病发几率增加的病因学和潜在病理生理学机制，以及规避和预防运动猝死的措施、方法。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 以足球SCD为研究对象，重点研究其诱发的病因和潜在病理、生理学机制，以及规避和预防运动猝死的措施、方法。

1.2 方法 文献资料法：以足球运动猝死、运动猝死为关键词，对文献发表时间未作限制，在EBSCO外文资料库进行检索，获得直接相关论文9篇，相关论文数百篇。对检索到的文献资料进行整理分析，依据诱因、病理学机制和规避、预防的方法等进行了归类，为足球SCD的研究开展积累第一手资料和数据。

2 心脏性猝死（SCD）定义

世界卫生组织（WHO）将心脏性猝死定义为：急性症状发生后1小时内的意外死亡或者在意外死亡之前24小时内情况良好且无明显症状的死亡[1]。

3 国外学者关于“运动中心脏性猝死”的研究

大部分运动相关的运动员猝死数据都来自于竞技项目[2]。但是相比而言，运动型心脏性猝死发生在普通人群进行体育锻炼活动中的概率可能会比竞技运动更高。一项颇具展望性的综合调查结果显示超过90%的与运动相关猝死发生在体育运动环境中[3]。由于在运动过程中的运动猝死的发生率很低，加之研究人群、死亡登记、数据采集的方法和球员年龄的不同，因此会在不同的运动项目中呈现不同的数据统计结果[4]。

来自美国对运动相关的总体SCD发生率的评估结果为0.5～0.6，但是由于研究数据是依赖于媒体的报道，因而不能对所有病例进行完全确认，进而可能会导致低估SCD发生率的真实有效性[5-6]。相反，在意大利的威尼托大区的一项基于人口普查式的前瞻性研究显示每年运动员中大约的意外死亡数为2.3/10万，而其中死亡者约90%是由于心血管疾病所诱发的[7]。

美国最近开展了一项以全国大学生体育协会运动员数据库为样本的专题研究，研究发现大学生运动员SCD的发生率约为2.3/10万。在该项研究中得出，篮球是迄今为止运动猝死风险性最高的运动项目，其年度死亡率约为1：11 394；在美国男子篮球顶级联赛NBA中的运动员每年的运动猝死要高达1/3 100[8]。相对而言，如篮球、足球和网球等项目的SCD似乎比创伤性死亡风险更高；而如登山、游泳、骑自行车和滑雪等运动项目的创伤性死亡的风险则更高[9]。

Turk等[10]学者研究表明，在他们为期10年的基于尸检报告的回顾性分析中，发现与足球运动相关联的因心脏病死亡的案例数量非常高，即在17个病例样本中高达到了15人，但是可惜的是该项目并没有对此进行更深入的研究。另外，该项研究证实，足球是平均年龄最小的运动项目，平均年龄为41.5岁，涉及人群年龄范围为11～68岁。

也有研究结果呈现截然不同的观点，在美国规模较大的一项研究，分析了全美大学生体育协会运动员中的SCD情况，调查结果显示在5年筛选期间没有因足球运动诱发心脏病而导致死亡的事件发生，然而篮球被证实是最具危险性的诱发SCD的运动项目，年度总体死亡率为1：11 394。众多学者认为，此项研究结果呈现一定的偏向性，可能是会与美国庞大的篮球运动人口数量有一定的关联[8]。

笔者对此持否定观点，因为足球拥有世界上的最多的运动参与人口，尤其是在业余运动领域，这就意味着与冷门运动项目相比，足球运动中的猝死案例的绝对数量会更高，但相对数量则较低[11]，因此这并不能证实足球是一项具有高度危险性的运动。

由此看来，目前关于足球运动猝死的研究还十分薄弱，文献资料尚比较稀缺。截至目前仅有1项将足球作为单独的运动学科来进行专题分析研究，该研究是基于土耳其在2000年1月～2005年12月期间足球猝死的15名男性病例（年龄为10～45岁）的尸检报告的回顾性研究[12]。我们对相关案例进行了收集整理，汇总详情如表2，最后一栏列出了足球相关死亡案例在所有运动死亡数中所占的比例，并对此进行了研究综述。然而，我们认为，当对该项研究结果进行比较研究时，要充分考虑到研究的设计、样本的大小和年龄结构以及占足球运动参与人口的比率等因素的差异。简而言之，目前足球运动领域SCD和所有运动项目中的猝死一样，都是尚处于研究的初级阶段[2，4]。

4 足球运动中猝死的诱因、病理生理学机制和特征

足球运动最显著的特征是由大部分情况下是由最大心率达到80%～85%的有氧运动组成，其中包括高速奔跑、冲刺跑、变向跑、跳跃和倒地铲球等运动动作，这些动作对肌肉和骨骼有很大冲击力[13]。如果是在力竭式运动情况下，儿茶酚胺的大量释放、血小板聚集的升高、脱水、体温过高和电解质紊乱等几个因素可能会导致SCD风险的增加[4，14]。有关研究证实，在炎热的环境中精英球员运动能力会受到体温过高和脱水的影响[15]。此外，比赛后球员的儿茶酚胺水平会显著升高的结论业已得到证实[16]。一般情况下，SCD是由于复杂的因素相互作用的结果，例如导致心律失常的酶作用物、常规因素（即自主神经系统或氢化电解质紊乱）和触发因素。国际上比较前沿的相关研究文献中主要论述了诱发运动员SCD的几个流行性的病理学原因，将其归纳为以下几类。

4.1 足球运动中猝死的诱因

4.1.1 运动员式心脏和心脏重塑 有关研究表明，自行车、赛艇和越野滑雪等以耐力为主的运动项目与心脏重塑的形态学有着高度相关关联性，甚至即使是以耐力和力量综合体能为主的足球运动员和匹配的对照组对比也会显示出在心脏维度和左室壁厚度、质量方面的显著增大[17]。这些形态适应可能酷似心血管疾病，如肥厚型心肌病（HCM）或右室心肌病（ARVC），从而使区分运动员式生理心脏和病理学条件变的极端困难[18]。假设某些病理学变化被误认为是运动员式心脏，那将使运动诱发SCD的风险骤增。

4.1.2 心脏震荡 足球运动中的SCD还可能是因为与其他球员对抗时胸部收到撞击，导致在脆弱的心肌复极化期内引起恶性心律失常，这种现象被称为心脏震荡（CC），比较频繁的发生于白色人种青少年人群，因为他们较软的胸廓壁，加速了从胸部撞击到心肌的能量传输过程[19]。棒球运动被认为是最具代表性的与心脏震荡相关的比赛项目[19]。欧洲过去50年里只有挪威足球超级足球比赛中有1名球员被其他球员膝关节撞击胸部致死案例[19]。然而，在美国的心脏震荡登记处迄今为止共计224例CC致死记录，这或许是因为美国流行运动项目都讲究激烈身体对抗，如橄榄球、棍袋球和冰球等[19]。

4.1.3 违禁药物的服用与滥用 近些年来，有专家提出，必须将运动员服用兴奋剂类的禁药作为运动中引发SCD的潜在诱因考虑在内，此类现象几乎涉及所有竞技项目。虽然在国际足联近12 年比赛期间，确诊相关病例的发生率只有0.12%，这几乎可以表明没有证据显示在足球运动中有系统化使用违禁药物的现象，但值得商榷的是，相比个人运动项目而言，是否类似足球的团队运动，服用或误用违禁药品并不能明显提高运动员的竞技能力[20]。被假设认为可以提高足球运动员竞技能力的药物种类是合成代谢雄性激素类固醇（AAS）、兴奋剂和肽类激素。通常而言，误食AAS，可以提高肌肉质量和运动表现能力，例如在训练中可以承受更高的训练负荷，能使身体得到更好的恢复[21]。滥用药物会引起肌肉电子和结构上的重塑以及收缩障碍，而直接导致心脏中毒，并且上述情况都可能引发室性心律失常和SCD[22]。苯丙胺及其衍生物如麻黄素等的滥用，可引起心血管恶性病变，如心律失常、冠状动脉痉挛、心肌梗死和SCD。有关研究表明，长期滥用违禁药品容易导致心肌炎[22]。人体生长激素（hGH）通常可以用于力量型训练、增加无脂肪肌肉群和肌肉力量，并且可以起到良好的训练后恢复作用。然而，研究表明，过度使用hGH会对心血管起到副作用，如高血压、左心室肥大、心脏肥大和血脂异常[22]。在对力量型运动员的研究中发现，相比单独使用ASS， 混合使用ASS和hGH更容易导致心肌肥大[23]。此外，止痛药的过度使用或滥用，特别是非甾体抗炎药（NSAIDs）已经在国际顶级足球联赛中被发现有使用过得记录[24]。最近的一项研究表明，NSAIDs的使用将增加非致死性心肌梗死的发生率。

然而，因为我们所掌握的职业和业余足球运动人群中药物滥用和兴奋剂系统使用的真实情况的信息并不完整，所以无法得出药物对运动相关的SCD的影响的明确结论。但到目前为止我们并没有发现任何一例在足球场上的SCD的事件被明确确认与滥用药物有关联。

4.2 足球运动中SCD的病理学原因或基本病理学特征――CAD（冠状动脉疾病）和HCM（肥大型心肌病）

CAD与HCM，被国际上比较前沿的相关研究文献归结为诱发运动员SCD的主要病理学原因，研究还发现这些病因呈现出与年龄的高度相关性。

通常而言，在35岁以下运动员的主要病因为不同类型的心肌病，如心律失常性右室心肌病/心脏发育不良（ARVC/ ARVD）和先天性冠状动脉异常。当然，心脏畸形也是诱因之一，只不过影响程度相对较小。如心肌炎、离子通道病（例如长短QT综合症，Brugada综合症、含儿茶酚胺的多形态性心室性心搏过速等）、心脏瓣膜病（如主动脉瓣狭窄、二尖瓣脱垂）、马凡氏综合症情况下主动脉破裂以及胸部钝伤引起的恶性心律失常（心脏震荡）等[4，25]。

最近的一项研究发现，冠状动脉疾病（CAD）已经是25～35岁年龄段中SCD的最主要诱发危险因子[26]。考虑到25～35岁是足球运动中大部分职业球员运动生涯的黄金年龄段，这对职业球员们来说将是生理和心理的双重挑战和考验。

在超过35岁以上的运动员中，冠状动脉疾病（CAD）是迄今为止最为常见的猝死诱因。运动员心血管疾病的死亡因地域差异和当地遗传基因库的差异而各有不同[4，27]。

在土耳其，基于尸检报告的足球相关猝死专题的回顾性研究表明，CAD是诱发运动猝死的主要原因。研究还发现，甚至在没有心血管疾病症状的年轻的运动员身上也发现了陈旧性梗死疤痕和冠状动脉粥样硬化严重缩小。在15个病例中（平均年龄 25.7±13.5岁，全部是男性），13个是普通足球爱好者，有2名来自业余足球俱乐部[12]。实际上，年轻球员中令人惊讶高频率的早发性CAD，在 Corrado等人的一项研究的预调查中也被观测到，随后被Solberg等[28]在对运动中SCD的研究中系统评价时所确认。在Corrado等[7]的研究中，虽然足球被认为是具有猝死案例最多的运动项目，但并没有发现运动和致命疾病之间具有明显的关联关系。

在Surarez-Mier和Aguilera的一项基于完整的运动猝死尸检报告分析的回顾性研究中，发现CAD是导致运动员猝死的流行性诱因。足球在所有被确认为是参与最频繁的诱发运动猝死的体育运动项目中位列第二（13个足球运动相关猝死病例，年龄分布为24±8.8岁，其中4名死亡诱因为CAD，另有3名诱因为ARVC），并且所有球员都是男性、业余球员[29]。该项目是唯一一项根据不同运动项目来分析SCD的专题研究。

在美国，超过1/3的年轻竞技运动员的死亡是由HCM引起[18]。右室心肌病（ARVC）诱发SCD在美国所占比率为4%，但在意大利却是诱发SCD的首要原因，所占比率达到惊人的22%[30]。

在英国一项非临床对照分析中，de Noronha等[31]发现了心肌疾病是SCD最常见的原因，所占比率达到62%，但是该研究没有对可能诱发SCD的足球运动相关的案例进行研究。

众多研究已经证实，大部分运动员的SCD发生在训练、比赛过程中或者训练比赛之后[5，28]。尽管运动本身不是增加体育运动死亡率的原因，但它会导致有潜在性心血管疾病的运动员在体力活动中诱发室性心律失常[7]。另外，情绪烦躁和高强度体力活动是急性心肌梗死最主要的触发因素，也可以触发心室性心律失常[32]；并且在足球比赛中这两种因素的同时出现是不可避免的。这些条件可能会导致后续的血栓形成斑块破裂以及心肌缺血[33]。

总而言之，尽管有人认为足球和CAD之间存在某种特定关联，但是我们认为这种假设是因为缺乏对足球专项的研究和了解。就此而言，在35岁以上的运动员中需要对早发性CAD和CAD做一区分，因为大部分业余球员都是年龄较大，通常对CAD更有预见性和自我保护。基于尸检研究来看，另一个重要因素是缺乏数据标准化，这可能会导致某些心血管疾病诱因的不确定性。

然而，迄今为止SCD并不是诱发运动死亡的唯一原因。事实上，研究[8]表明，51%的全美大学体育协会的运动员死亡是由于意外事故，只有16%的人是由于心脏病引起的。

4.3 足球运动中猝死对象的特征――性别与年龄

众所周知，性别被认为是SCD一个标志性的危险因素[2-3，5]。男性，在足球运动参与方面有着明显的数量优势和性别优势，注定了男性在足球运动猝死中的比率较高。与女性相比，男性在非创伤性运动中死亡的风险较高，即便是在调整了参与频率后该趋势仍然非常明显，主要原因是大多数可能导致SCD的潜在心脏疾病发生在男性中更频繁[6]；另一个原因可能是与运动训练关联的异常的心脏维度在女性运动员中并不显著，因此是运动员的心脏和心肌细胞的临床差异可能会更细微[2]。由于男运动员一般体型和心脏重量都较大，那些有肥厚型心肌病的男性左心室肥大的程度相应要高于女性，这导致诱发他们猝死的风险更大[6]。据报道，左心室肥大的程度和肥厚型心肌病猝死之间存在正相关关系[34]。

足球不仅仅流行于年轻运动员中，也深受到许多被认为是“大爷级”的高龄球员所喜爱。根据文献报道，CAD是诱发35岁以上的运动员SCD的最主要原因[4]。在法国最近进行的一项全国范围的专门针对运动猝死的调查报告中，分析了从2005-2010年普通人群中运动相关的猝死案例，研究结果显示死者的平均年龄是46±15岁；在大多数能确诊的病例中，急性冠脉综合征是心脏骤停的主要诱因[3]。足球运动对耐力和力量有着特殊的要求，需要运动员进行系统和科学的训练，这就意味着，35岁以上不经常进行体育锻炼的业余足球运动员，其在运动中存在较高诱发SCD的风险。

5 预防和规避足球运动猝死风险的措施

有研究表明，有潜在心血管疾病的青少年和成年人在进行剧烈的体力运动时更容易触发运动性猝死[7]。然而，相关研究也表明，有规律的身体锻炼可以起到有效地疾病预防作用，能有效地减少冠心病的突发，并有利于心血管的健康。已经有研究证实，相对那些经常参加体育锻炼的人，体育锻炼较少的人往往更容易诱发SCD[11]。尤其值得注意的是，有未知或已知心血管疾病且习惯久坐的人，在参与剧烈的体力活动时，突发SCD的几率会陡增。对于足球而言，类似的效益与风险的并存，并不能被人们应用，主要是因为缺乏将足球作为一门单独的运动学科来分析的研究，以及值得参考借鉴的研究结论。然而，的确有研究结果表明，足球能有效地刺激肌肉骨骼生长，新陈代谢和心血管的适应，能有效的促进身体健康，从而降低了引发日常生活疾病的风险。

因此，足球领域的专家和从业人员需要肩负使命，积极进行科学的试验和研究，探索合理运动处方，使人们从事足球运动时能有效促进健康，合理的规避运动猝死的风险。

5.1 预先筛查与PCMA（医疗评估）

大多数运动诱发的SCD事件都发生在训练或比赛中，这一事实使运动员参与系统化预先筛查和定期体检显得尤为重要。国际足联医疗评估和研究中心（FMARC）根据ESC和国际奥委会（IOC）目前的指导方针实施了赛前医疗评估（PCMA），以检测诱发SCD的危险因子。赛前医疗评估项目包括病史，临床检查，12-导联静息心电图和辅助超声心动图[35]。然而，在对非洲的黑人足球运动员进行赛前医疗评估时发现，似乎存在一个非常特别的生理现象――即运动生理适应和心脏疾病之间有重叠。医疗评估检查中发现，在心电图的模式方面，非洲和非裔加勒比运动员与白种人不同，他们拥有更大的左心室壁厚度和腔体容量[36]。在Schmied（2009）的研究中，对2009年参加非洲U17岁足球锦标赛的球员进行医疗评估筛选，发现40名（25.8%）球员呈现出心电图模式异常（如严重的T波倒置，Q波）但并没有任何关于超声心动图的结果[16]；有13名球员（8.4%），被检测到的非特异性超声心动图结果需要进一步跟踪检查。尽管医务工作人员努力去减少错误阳性心电图（2010年ESC标准）的数量，但仍然有大量假阳性结果残留，特别是那些非洲运动员――被标记的异常心电图最终的临床意义仍然不能明确，这意味着下一步长期的跟踪研究仍然需要统筹进行[37]。此外，其他种族的调查研究数据还相当缺乏，如经常在欧洲的足球联赛中出现的亚裔运动员。我们认为，非常有必要在该领域进行更深入的研究，以便在评估不同种族的精英足球运动员时能够采得相应的种族评定标准。

在进行筛选工作时，尤其要注意那些没有参加赛前医疗评估的比较年长的运动员。那些运动员，尤其是伴有潜在心血管并发症的球员，通常预示着其有较高的诱发SCD的风险，并且应该严格根据欧洲心血管预防和康复协会的运动部门的推荐来进行筛选。

5.2 现场实施临床医学预防手段

最近有一项研究提出了实用性和系统性的指导方法来处理足球场上的运动医疗事故。根据他们的实用性管理，自动体外除颤器（AED）或手动除颤器（如果AED不能使用时），应始终在比赛中可以即时使用。任何球员在没有和其他球员或障碍物发生接触情况下的倒地都应被认定是心脏停搏，直到被证明另有其因[38]。在心脏除颤项目之前，运动环境中有效的预防猝死的研究非常有限。近期一项研究报告表明，经历过运动医疗评估的年轻运动员如果通过AED进行现场即时早期除颤，生还率可以得到明显的提高[39]。当然，如果过高的儿茶酚胺水平和在剧烈的身体运动时所产生的代谢变化等因素，与潜在的结构性酶作业物的相互负作用，可能会降低运动员除颤的疗效。

5.3 设立运动人口登记机构

目前，关于SCD和运动领域的相关研究非常薄弱，尤其是在关于个人运动项目的发病率的精确数字、趋势、种族划分、遗传基因和运动猝死的风险性等几个方面，基本上没有有效的研究调查结果可以参考。

最近一项名为F-MARC的调查对所有协会组织成员进行了运动心脏型猝死相关信息收集，调查结果表明，关于SCD预防的全国性的运动人口登记机构非常缺乏，尤其是在欧洲[40]。最近有媒体报道，在德国已经建立起两所运动人口登记机构，其中一个是专门关注职业足球比赛中发生的SCD事件的；而另外一个是专门处理所有运动项目中诱发SCD事件的机构（www.scd-deutschland.de）。针对所有足球相关的SCD注册会员，德国境内所有的裁判员被要求在每场职业比赛中或赛后一小时内要报告其SCD病例的相关情况。据我们所知，在欧洲除了德国之外只有一个瑞士国内设有专门的SCD相关人员注册登记机构。

由此看来，在全国范围内针对SCD潜在人群设立专门的运动人口登记注册机构将有利于更好地研究这项极其重要的课题和预防SCD事件。

6 小结

6.1 目前关于足球运动猝死的研究还十分薄弱，文献资料尚比较稀缺，尚没有研究证明足球运动是运动猝死高发的运动项目。

6.2 国际上比较前沿的相关研究成果表明，年龄大于35岁且伴有心血管疾病的尤其是男性球员，由于其不能保持系统科学的身体锻炼，病理学原因SCD的风险相对更高；冠状动脉疾病（CAD）和HCM（肥大型心肌病）是球员猝死的重要病理学原因，且呈现出与年龄的高度相关性。此外，运动员式心脏和心脏重塑、心脏震荡和违禁药物的服用与滥用也是重要的SCD致病原因。

6.3 足球运动中诱发SCD的潜在病理生理学因素包括儿茶酚胺的高释放、血小板凝聚的增强、脱水和电解质紊乱。

6.4 进行预选筛查、现场实施临床医学预防手段进行医疗评估和在全国范围内针对SCD潜在人群设立专门的运动人口登记注册机构将有利于更好地研究这项极其重要的课题和预防和规避SCD的发生。

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