耳内镜下自体脂肪移植鼓膜修补术的临床研究

【摘要】 目的 探讨自体脂肪移植在鼓膜修补中的适应证及疗效。方法 对43例(43耳)鼓膜穿孔患者，采用耳内镜下自体脂肪移植鼓膜修补术，其中大穿孔10例，中、小穿孔33例，术后对患者的疗效进行观察分析。结果 全部患者术后随访6个月~1年，发现中、小穿孔疗效明显。结论 自体脂肪移植鼓膜修补术适用于中、小鼓膜穿孔，是一种理想的手术方法。

【关键词】耳内镜；脂肪移植；鼓膜修补术

Autologous fat transplantation under otic endoscope in myringoplasty

QIU Zhi-qiang.The Peoples Hospital of Lianping,Lianping Guangdong Province 517100，China

【Abstract】 Objective To explore the indications of operation and curative effects of autologous fat transplantation in myringoplasty.Methods 43 cases of tympani membrane perforated that had been treated by autologous fat transplantation under otic endoscope from 2002-2006,including 10 cases of large perforation of tympanic membrane and 33cases of small ones,were retrospectively analyzed after operation.Results After a 6-12 months’ postoperative follow-up,the effect of treatment of small and middle perforation was discovered significantly.ConclusionAutologous fat transplantation in myringoplasty is an ideal operation way applicable to middle and small perforation of tympanic membrane.

【Key words】Otic endoscope；Fat transplantation；Myringoplasty

在耳科临床工作中，鼓膜穿孔是常见病，由于外耳道解剖结构特殊，传统光学设备受到限制，随着耳内镜技术的临床应用，它具有视野广、组织损伤小、操作方便等优点，笔者于2002~2006年对43例鼓膜穿孔患者行耳内镜下自体脂肪移植鼓膜修补术时，选择33例耳内镜下目测直径

1 资料与方法

1．1 临床资料 43例(43耳)鼓膜穿孔患者中，男24例，女19例；年龄13~65岁，平均32岁。13例为器械损伤，15例为气压损伤，分泌性中耳炎置管不愈3例，慢性中耳炎12例；其中左耳19例，右耳24例。患者均选择外伤性鼓膜穿孔1个月以上未愈合及慢性中耳炎干耳3个月以上的患者，所有鼓膜穿孔部位选择鼓膜紧张部中央型，按照耳内镜下目测鼓膜穿孔面积，其中穿孔直径

1．2 手术方法 ①使用国产直径2 mm、0度耳内镜，耳科常规手术器械；②全部患者均在门诊局部麻醉下完成；③耳内镜下常规去除鼓膜穿孔边缘的纤维环，形成一个新鲜移植床，对外伤性鼓膜穿孔，清除鼓膜及穿孔边缘的血痂，并测量穿孔大小；④在术耳同侧耳垂背作0．8~1 cm切口，切取直径为穿孔2~3倍的脂肪组织团；⑤将移植的脂肪组织通过穿孔置入鼓室，回拉脂肪组织使其嵌入穿孔处，鼓室内脂肪组织若大于鼓膜表面，呈“哑铃状”即可；⑥移植物表面放置浸有抗生素的明胶海绵，外耳道无需再填塞；⑦对位缝合耳垂背切口，1周后拆线；⑧术后常规应用抗生素1周，禁任何水液入术耳及用力擤鼻。

2 结果

本组43例(43耳)患者中，随访6个月~1年，鼓膜中、小穿孔33例，30例(90．9%)术后愈合良好，3例(9．09%)穿孔未愈合；鼓膜大穿孔10例，1例(10%)术后愈合良好，9例(90%)穿孔未愈合，所有患者复查电测听，听力在正常范围的有24例，另7例听力平均提高10 dB，12例穿孔未愈合者，听力检查患耳无损失或加重，所有患者均未出现术后并发症。

3 讨论

鼓膜穿孔是耳鼻咽喉科临床上的一种常见病，病因常见外伤或炎症，修补材料常选用颞肌筋膜、软骨及软骨膜，使用上述材料修补，鼓室内需放置明胶海绵作支撑及固定移植物，就可能影响咽鼓管的通气和引流，导致鼓室内压力过高，影响愈合。由于外耳道结构狭、深、弯等原因，以往借助额镜反光或显微镜技术等光学设备来完成，对于外耳道狭窄及过于后凸的患者则不能窥清或仅见鼓膜局部，就直接影响手术操作及降低手术成功率。

随着内窥镜技术的普及开展，耳内镜技术应用于耳科学逐步得到发展。应用耳内镜技术做经耳道鼓膜修补已显示出其优点，尤其在狭窄耳道、外耳道前壁过于后凸而穿孔位于前方等情况下，比耳科显微镜更具优势[1]。近年来，有关耳内镜下自体脂肪移植鼓膜修补成功多有报道，如：傅锡品等[2]报道自体脂肪鼓膜修补术治愈率91．4%，区尔康等[3]报道嵌入法脂肪鼓膜修补治愈率92．9%，乔胜铎等[4]报道脂肪移植鼓膜成形术治愈率97%。本文笔者对43例鼓膜穿孔患者行耳内镜下自体脂肪移植鼓膜修补，本组患者鼓膜穿孔部位均选择鼓膜紧张部中央性穿孔，对于外伤性鼓膜穿孔患者行临床观察1个月穿孔未能愈合及慢性中耳炎引起鼓膜穿孔颞骨CT检查无骨质破坏、干耳3个月以上行修补术。咽鼓管功能正常是修补成功的关键，咽鼓管具有调节鼓室内气压，保持鼓膜内、外压力平衡的功能，咽鼓管功能不良，可造成术耳修补后鼓室压力过高，导致移植物滑脱、移位，影响愈合，也可造成鼓室内负压，使移植物内陷粘连，影响术后听力下降。鼓膜中、小穿孔愈合30例占90．9%，3例穿孔未愈合，其中2例患者术后患急性鼻炎用力擤鼻致移植物脱出，另1例术后游泳导致术耳感染致移植物溶解而失败，对鼓膜大穿孔失败患者分析，主要是鼓膜大穿孔不利于移植物固定，移植物过于臃肿不利于鼓膜上皮爬行生长，影响愈合，易造成术后再穿孔。根据临床观察发现，脂肪移植鼓膜修补在中、小鼓膜穿孔成功率较高，Landsbevg等[5]多个学者也认同脂肪移植鼓膜修补适用于鼓膜中、小穿孔。修补鼓膜时脂肪组织在自体耳垂背切取，因该处脂肪纤维较多，有利于形成鼓膜纤维组织层。脂肪细胞具有产生多种细胞因子、蛋白质及相应代谢物的分泌活性，可促进愈合及促使血管再生[6]。

现借助耳内镜技术行鼓膜修补，与以往传统显微镜下手术相比，具有以下优点：①耳内镜技术凭借其优良的放大及照明效果，没有光线角度的限制而观察到外耳道及鼓膜全貌，并可通过穿孔部位观察鼓室内病变，提供理想的手术视野；②有利于手术中移植物的填放准确及术后的观察；③使用方便，操作简单，不受患者改变的影响。对于狭窄及过于后凸的外耳道，操作时手术器械均不影响视线和术野；④手术创伤小，时程短，患者痛苦小，无需加作外耳道切口。术中也应注意移植物置入时导致鼓膜穿孔边缘内翻，因此，在置入移植物后可使用钩针从穿孔边缘伸入轻轻回钩，将鼓膜边缘外翻，并保证其与移植物充分接触，另移植物应修整为穿孔大小的1．5~2倍，嵌入后有一定的松紧度，以防松脱、移位，同时鼓膜表面移植物不应过于突出而影响上皮的生长。综上所述，本术式充分利用耳内镜视野广、操作简单等优势行脂肪移植鼓膜修补，具有效疗确切，取材方便，术后恢复快等优点，值得推广。

参考文献

1 区永康，郑亿庆，陈穗俊，等.耳内镜在经耳道鼓膜修补术的应用.临床耳鼻咽喉科杂志，2003，17(4)：237-238.

2 傅锡品，关键，陈正依，等.自体脂肪鼓膜修补的疗效观察.听力学及言语疾病杂志，2006，14(2)：148-148.

3 区永康，郑亿庆，陈穗俊，等.嵌入法脂肪鼓膜修补术的临床研究.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，13(21)：609-610.

4 乔胜铎，葛前进，卢宇.脂肪移植鼓膜成形术31例临床分析.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，16(21)：761.

5 Landsberg R，Fishman G，Derowe A，et al.Fat graft myringoplasty：results of a long-term follow-up.J Otolaryngol,2006,35：44-47.

6 Imamoglu M,Isik AU,Acuner O,Fat-play and paper-patch myringoplasty in rats.J Otolaryngo,1998,27：318-321.