介入治疗膜周部室间隔缺损的疗效分析

[摘要] 目的 探讨应用封堵器介入治疗膜周部室间隔缺损患者方法的安全性及疗效。 方法 收集2009年3月～2012年3月在我院行封堵器介入治疗膜周部室间隔缺损患者16例，男7例，女9例，年龄 15～56岁，平均（13.5±8.6）岁。所有患者经超声多普勒确诊为膜周部室间隔缺损，缺损为2～13 mm，平均（3.6±2.5）mm，在影像学引导下经股静脉途径放置封堵器治疗缺损，并在术后 24 h、1个月、3个月、半年和术后1年进行复诊观察疗效。 结果 16例患者手术全部成功未发生任何重要并发症，封堵后患者行心脏超声检查未见残余分流，术后即刻封堵率为100%。术后24 h、1个月、3个月、半年和术后1年经胸超声心动图检查无残余分流，X线检查全部显示肺血减少，心胸比例不同程度缩小。1例患者术后1个月出现完全性左束支传导阻滞，术后3个月随访时左束支传导阻滞消失。 结论 封堵器介入治疗膜周部室间隔缺损是一种安全有效的治疗方法，近期疗效证明该方法值得临床上推广使用。

[关键词] 室间隔缺损；封堵器；介入治疗

[中图分类号] R541.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）04-0033-02

近年来随着介入技术的不断发展，越来越多的心血管疾病可以通过微创的方式得到治疗[1]。我院自2009年3月～2012年3月应用封堵器介入治疗膜周部室间隔缺损患者16例，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

研究对象为2009年3月～2012年3月在我院行封堵器介入治疗膜周部室间隔缺损患者16例，男7例，女9例，15～56岁，平均（13.5±8.6）岁，术前行完整的检查确认患者为可难受手术治疗的老年房间隔缺损患者，并为患者签订手术治疗同意书。所有患者经超声多普勒检查术前缺损为2～13 mm，平均（3.6±2.5）mm， VSD距离主动脉右冠瓣为1～10 mm ，平均（3.4±2.5）mm。其中膜周靠近隔瓣（膜周流入部）6例，3例合并膜部瘤；膜周靠近肺动脉瓣（膜周流出部）5 例，膜部靠近室上嵴5例。

排除标准：患者理化检查存在异常；肝肾功能不全；非单纯VSD患者（合并其他先天性心脏病患者）；有感染性心内膜炎患者；超声检查发现存在心内膜赘生物者；有艾森曼格综合征的患者；肺动脉压力超过体循环动脉压的80%患者。

1.2 封堵器选择

本次封堵器均选用新型PDA封堵器（Duct OccluderⅡ），为美国AGA公司为封堵各种形状的PDA所设计的新型封堵器。封堵器的结构是镍钛合并且可纳入4-5F的鞘管内。两侧的盘面同等大小的、有3mm或者6mm的腰部、可将其拉开6 mm或者12 mm、拉开后封堵器可形成6个封堵面增加封堵性，是封堵效果更加安全及有效，防止出现残余分流。2个柄端可以随着心脏内部结构改变形状，使封堵器与心脏能够达到紧密的结合。

1.3 手术方法

常规消毒铺巾后为患者行局部麻醉，麻醉效果满意后行右侧股静脉穿刺并放置防漏鞘管，经鞘管进入右心导管测定右心室和肺动脉压力，再次确定患者可进行手术后为患者行室间隔缺损封堵术。选择合适的封堵器后沿动静脉轨迹将输送鞘由右心室送入左心室。释放左盘面并进行后拉，使腰部可以嵌入室间隔上，继续会拉外鞘并失访右盘面，尽可能使封堵器完全的将腰部嵌入到室间隔上面。然后立即行心脏彩色多普勒超声进行检查，观察封堵器的位置是否良好，封堵后是否存在残余分流；未发现异常情况后可以释放封堵器进行封堵。

1.4 术后处理

术后对于没有AF的患者常规应用低分子肝素抗凝，阿司匹林需连用6个月，第1个月剂量为200 mg/d，后5个月剂量为100 mg/d。术后出现AF者需要进行华发令治疗（INR 2.0～2.5），并在随访时检查超声心动图、心电图和胸片。静脉用抗生素3～5 d预防感染。术后24 h应行心脏彩色多普勒超声和心电图检查，观察封堵后是否存在残余分流及瓣膜的返流，有无房颤和心律失常等出现。然后分别于术后1个月、3个月、半年和1年及每年进行随访，主要包括12导联心电图及超声心脏彩色多普勒超声检查，重点观察有无房室传导阻滞（AVB）；封堵器的位置有无脱落、形态有无改变，对主动脉瓣及三尖瓣的影响以及有无残余分流等。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件，数据以（x±s）表示，计量资料组间比较采用t检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

16例患者手术全部成功未发生任何重要并发症，封堵后为患者行心脏超声检查未见残余分流，术后即刻封堵率为100%。术后24 h、1个月、3个月、半年和术后1年经胸超声心动图检查无残余分流，X线检查全部显示肺血减少，心胸比例不同程度缩小。1例患者术后1个月出现完全性左束支传导阻滞，术后3个月随访时左束支传导阻滞消失对本组16例患者进行定期随访，介入前后的各种指标：心房心室的容积，左室舒张末前后径（LVDd），左心室射血分数（LVEF），左心室短轴缩短率（FS）具有显著性差异。见表1。末次随访时所有患者均未出现远期的并发症。

3 讨论

当前认为室间隔缺损应该早发现早治疗，随着年龄的增大，治疗风险就会增大，且随着先天性心脏病介入治疗技术的不断发展和完善，封堵术已成为室间隔缺损疗效确切、安全可靠的治疗手段[2，3]。但是并非所有的室间隔缺损我们都可以进行封堵介入治疗。大型室间隔缺损，与三尖瓣无距离，并发重度肺动脉高压以及伴有严重主动脉瓣脱垂的室间隔缺损，这些都不适合为患者行介入治疗。本组16例膜周部室间隔患者都是严格的纳入标准后进行治疗的患者，这也避免了因为缺损较大造成的封堵后残余分流等并发症的发生[4]。

在行介入治疗时操作一定要规范，术前的准确检查，术中的准确评估均为手术成功及避免并发症的关键。尤其是在对心脏X线解剖不熟悉时，若操作不当极易出现严重并发症[5]。本研究均由同一医师完成，避免了因为手术操作而带来的疗效差异，本组患者未见术中及术后并发症的出现。

封堵器的选择对最终疗效起着重要的作用。本次选择的封堵器并不含有聚酯纤维，可以将其装入3-5F的长鞘中。因为它是左右对称的，封堵PDA时可分别从主动脉或肺动脉释放，这样不会造成封堵器的脱落或者移位，而且由于该封堵器腰部的特殊性也可阻挡血流。应用Duct OccluderⅡ进行膜周部室间隔封堵时，由于输送鞘比正常的要小，因此在进入左室的时候更加安全和方便，使手术成功率更高。据文献记载，国外临床应用此方法后手术时间明显缩短，术后残余分流极少出现，并发症发生的几率也大大的降低，尤其在婴儿PDA封堵效果更好。

16例患者手术全部成功未发生任何重要并发症，封堵后患者行心脏超声检查未见残余分流，术后即刻封堵率为100%。术后24 h、1个月、3个月、半年和术后1年经胸超声心动图检查无残余分流，X线检查全部显示肺血减少，心胸比例不同程度缩小。1例患者术后1个月出现完全性左束支传导阻滞，考虑为病程较长及缺损较大所造成。并未进行特殊处理，术后3个月随访时左束支传导阻滞消失。虽然本组研究并未见严重的并发症，但是大量的临床报道已证明介入治疗室间隔缺损的并发症是十分常见且危险的，因此我们在选用介入治疗时一定要慎重且做好并发症处理的防治工作[6～8]。

综上所述，导管封堵术是治疗膜周部室间隔一种安全且疗效显著的方法，本组16例患者封堵全部成功，并在随访中恢复良好，未见并发症出现。由于随访时间较短，远期疗效还有待进一步的观察，但近期疗效证明该方法值得临床上推广使用。

[参考文献]

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[2] 罗瑞芳，陈景伟，钟焕清，等. 国产偏心型封堵器介入治疗嵴内型室间隔缺损[J]. 中国心血管病研究杂志，2008，6（12）：110-112.

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[7] 李军，张军，朱霆，等. 偏心型封堵器在室间隔缺损介入治疗中的应用与并发症分析[J]. 中华超声影像学杂志，2011，20（5）：36-37.

[8] 胡雯，刘燕娜，程应樟，等. 封堵未成功膜部室间隔缺损超声心动图诊断与左心室造影及外科手术的对比研究[J]. 中国超声医学杂志，2011，27（2）：65-66.

（收稿日期：2012-12-07）