鼻内镜下再次行泪囊鼻腔吻合术联合丝裂霉素及明胶海绵疗效观察

【摘要】目的：探讨鼻外进路泪囊鼻腔吻合术失败后，应用明胶海绵联合丝裂霉素在鼻内镜下再手术的效果。方法：自下泪小点导入泪道探针至骨窗，在鼻内镜下予镰状刀切开骨窗处黏膜，清除骨窗的瘢痕组织，扩大骨孔，放入浸有0.2 g/L的丝裂霉素棉片5分钟后，用生理盐水清洗，再放入浸有皮质类固醇及抗生素的明胶海绵填入吻合腔，待膨胀的明胶海绵完全填塞吻合口后，下方鼻腔再填入明胶海绵。结果：术后随访6~22个月，治愈13例（81%），好转2例（12%），未愈1例（7%），总有效率93%。结论：丝裂霉素联合压缩明胶海绵对充填吻合道、止血防粘连、抑制纤维化及减轻吻合口收缩起重要作用

【关键词】鼻内镜；泪囊鼻腔吻合术；丝裂霉素；明胶海绵

文章编号：1009-5519（2008）11-1595-02 中图分类号：R76 文献标识码：A

慢性泪囊炎是常见病之一 ，对其治疗，目前仍以手术为主，但对术后复堵，因其肉芽瘢痕形成，解剖标志欠清楚，再次手术难度很大。对此，我们采用鼻内镜下联合丝裂霉素（MMC）及明胶海绵再次手术，取得满意疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料：鼻外进路鼻腔泪囊吻合术后失败病例16例，16只眼，其中男6例，女10例 ，年龄32~60岁，平均48岁。第一次手术后6~15个月。

1.2 方法：选用视角为0度或30度的国产鼻内镜和电钻吸割器及配套设备，所有患者均在表面麻醉及局麻下进行，取仰卧位，结膜囊以0.5%丁卡因麻醉，1%丁卡因+盐酸肾上腺素棉片行鼻腔收缩，1%利多卡因行鼻丘及中鼻道端局部浸润麻醉。自下泪小点导入泪道探针，同时在鼻内镜下观察中鼻甲前端（泪囊在鼻腔外侧投影处）。当探针触及软组织处（骨窗）时，可稍用力，即可看到鼻腔外侧壁黏膜隆起，探针刺入有落空感，说明已进入骨窗。镰状刀切开探针探入处黏膜，观察切口情况，分析吻合口堵塞原因。对骨孔较小者，用电钻扩大骨孔至10 mm×12 mm，对瘢痕组织增生所致者，彻底清除吻合口和突入泪囊腔内的瘢痕组织。所有病例在扩大骨孔和清除瘢痕组织后，在骨孔处放浸有0.2 g/L的MMC的棉片5分钟，然后用大量生理盐水冲洗。再次检查术区，将两块60 mm×20 mm×5 mm的明胶海绵叠成约20 mm×20 mm×15 mm大小，用地塞米松及庆大霉素软化后填入吻合腔，待膨胀的明胶海绵完全填塞吻合口后，下方鼻腔再填入明胶海绵，以防脱落。

1.3 术后处理：术后全身应用抗生素5天， 局部应用抗生素眼药水滴眼，术后1周冲洗泪道1次，所有病例均随访6个月以上，最长为20个月。

2 治疗结果

根据疗效判定标准[1]，16例中治愈13例（81%），好转2例（12%），未愈1例，总有效率93%。术后鼻腔无粘连、黏膜坏死、鼻腔出血及感染等并发症

3 讨论

对于传统泪囊鼻腔吻合术失败的病例，由于前期已有骨窗形成，再次手术主要是去除封闭造孔的瘢痕组织，以及对于过小的骨孔再扩大，我们采用鼻内镜再次手术，能直接观察到吻合口情况，且具有出血少，面部无瘢痕，患者恢复快等特点，具有明显优势，为防止吻合口堵塞我们采取以下措施。

3.1 术中应用了抗增殖的药物MMC：MMC是头链状霉素菌中提取的一种烷化剂，通过烷化作用与DNA的双链交叉联结，抑制DNA复制，也能使DNA断裂，从而抑制细胞增生过程[2]，MMC的强力抗增生作用已得到认可[3]，MMC是一种抗代谢药物，对于增殖期细胞均有杀伤作用，同时也可用于静止期细胞[4]。国外学者利用MMC的抗瘢痕作用，把该药用于青光眼、翼状胬肉、斜视、泪道疾患等均提高了疾病的治愈率[5]。Kao研究了泪囊鼻腔吻合术中应用MMC对术后吻合口大小的远期影响，结果表明MMC能有效维持较大的吻合口[5]。

3.2 术中应用明胶海绵：明胶海绵无毒性，对吻合道内膜软性压迫而不会引起机械性损伤，保留一定时间后自然吸收，作为药物载体又有导泪作用。手术时泪囊鼻腔吻合口呈方形，填入压缩明胶海绵后，按吻合口形状膨胀，将吻合口定型1~2周 ，同时膨胀后的明胶海绵能充填整个吻合道而不留死腔，防止吻合道、吻合口和鼻中隔、鼻甲的粘连，阻止积血和软组织疝入吻合口内。由于软组织的水肿，术后第一天，黏膜吻合口的面积是骨窗面积的61%，术后2周吻合口面积为术后第一天的68%，术后6个月为术后第一天的49%[6]，愈合过程中，组织生长、纤维化、瘢痕会减少骨孔的面积，使吻合口关闭[7]。明胶海绵是药物载体，它释放的庆大霉素能防止继发感染，地塞米松能减轻组织水肿和MMC的不良作用，抑制组织纤维化和肉芽形成，减轻吻合口缩小程度。

明胶海绵不须取出，自然吸收，与吻合内壁之间有潜在间隙，引流泪液，由于呼吸时气流的关系，鼻腔侧明胶海绵内水分蒸发，而泪囊侧吸取泪液含水量多，泪液向含水量少的一侧渗透，对泪道能起引流作用，术后泪道冲洗能降低明胶海绵内有效浓度，所以术后不必冲洗泪道。

参考文献：

[1] 宋照营，郭 光，王京敏，等.鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术治疗慢性泪囊炎[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2001，15（2）：81.

[2] 陈 兵，周建强，胡士荣，等.丝裂霉素C在环状硅胶逆行扩张鼻泪管术中的应用[J].眼外伤职业眼病杂志，2001，23（1），97.

[3] 丁小燕. 丝裂霉素C对滤过性手术的影响[J]. 国外医学眼科分册，2000，24（1）：21.

[4] 李 敏，冉红军，王兴正，等.丝裂霉素C在泪囊鼻腔吻合术中的应用[J].眼外伤职业眼病杂志2002，20（4）：432.

[5] 李建军，张铁民.丝裂霉素在眼科的应用进展[J].国外医学眼科分册，1998，22（1）：20.

[6] Ezra E，Restore M，Mannor GE，et al.Ultrasonic assessmentofrhi-nostomysize following externaldcryocystorhinostromy[J].Br J oph-thal mol，1998，82(7)：786.

[7] Liao SL，Kao SC，Tseng HS，et al.Results of intraoperativemitomycin C application in dacryocystorhinostomy[J].Br J ophthalmol，2000，84(8)：903.

收稿日期：2008-02-20 修回日期：2008-02-26