33例胃肠间质瘤的临床分析

【摘要】 目的 探讨胃肠间质瘤的临床诊断和治疗方法。方法 对本院2004年1月~2010年2月收治的33例胃肠间质瘤患者的临床资料进行回顾性分析。结果 33例均经手术治疗，其中发生于胃21例，小肠10例，结肠2例。术后病理，极低度恶性8例，低度恶性9例，中度恶性7例，高度恶性9例。免疫组化结果：CD117阳性率96.97％（32/33）CD34阳性率84.85％（28/33）。结论 胃肠间质瘤临床症状无特异性，术前诊断困难，确诊依赖病理检查及免疫组化，外科手术是首选方法，分子靶向治疗可缓解肿瘤复发，改善预后。

【关键词】 胃肠间质瘤； 诊断； 手术治疗

胃肠间质瘤(gastrointestinal stromal tumor GIST)过去曾被诊断为平滑肌源或神经源性肿瘤。近年来随着电镜和免疫组织化学等技术的应用和研究，已证实GIST是独立起源于胃肠道Cajal细胞的肿瘤，由未分化或多能的梭形或上皮样细胞组成，属于消化道伴叶源性肿瘤。随着诊断标准的明确，GIST确诊病例逐年增多。但由于该病无特殊的临床症状，术前确诊困难。现收集本院2004年1月~2010年2月共收治的33例GIST手术患者临床资料，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组33例，男22例，女11例，男女之比2∶1，年龄31~79岁，平均56岁。临床主要症状，上腹部不适、腹痛、腹胀16例（48.5％），上消化道出血9例（27.3％），腹部包块6例（18.2％），无症状体检时发现2例（6.1％）。肿瘤分布于胃21例（63.6％），空肠回肠10例（30.3％），结肠2例（6.1％）。肿瘤直径2.0~15.0 cm，平均8.3 cm。腔内生长23例，腔外生长10例。

1.2 诊断 GIST的临床表现差异较大，且缺乏特异性，早期一般无症状，经常规体检或腹部手术探查时发现，术前确诊困难。GIST的诊断应结合临床表现，体征，影像学检查，消化道内镜，但最终确诊还必须依靠病理学检查免疫组化标志物CD117和CD34。消化道内镜可用于胃及结直肠部位GIST的诊断。GIST在普通内镜下表现为面膜下隆起，较大的GIST通常呈球形或半球形。B超检查可以发现膨胀性生长的低回声肿块，形态规则，有包膜，部分内部可出现液化坏死血供较丰富。经皮细针穿刺活检可以明确诊断，但可能存在肿瘤破裂引起腹腔转移的风险，因此对可切除的肿瘤一般不采用。CT和磁共振成像可显示GIST肿瘤是否有周围组织和器官侵犯及淋巴结情况，围手术方式提供参考。18 F-脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描可观测到肿瘤内部代谢情况，敏感性很高，但特异性较差，且费用较高，不宜推广应用。一般用于检测GIST治疗效果［1］。GIST恶性程度分级见表1。

1.3 手术方法 33例均接受手术，肿瘤位于胃21例，胃底5例，胃体13例胃窦部 3例，占据胃两个部位2例，行局部切除6例，近端胃次全切12例，远端胃次全切3例大网膜切除13例，淋巴结清扫7例，均未发现淋巴结转移。1例位于胃体上部肿瘤直径2 cm者用腹腔镜楔形完整切除。位于空回肠肿瘤10例，切除肠管10 cm外,相应的系膜淋巴结给予清扫，以包围手术为主。位于结肠2例，升结肠及横结肠各1例，经术前准备后切除5 cm外肠管Ⅰ期吻合，未发生肠瘘。

2 结果

2.1 病理结果 CD117阳性96.97％（32/33），CD34阳性率84.85％（28/33），Vimentin 66.67％(22/33）,SMA 15.15％(5/33）。

2.2 随访结果 本组患者随访时间为3~48个月，目前仍生存23例，生存率≥3年24例，占72.73％，≥5年20例，占60.61％。死亡10例，术后1年死亡5例，3年死亡4例，5年1例。死亡原因均为肝脏及腹腔转移。术后有15例口服甲磺酸伊马替尼治疗，服药时间3.5~37.0个月，其中有6例出现复发后开始服用，时间10~37个月。

3 讨论

自1983年Mzsur及Clark命名胃肠道间质瘤以来，病理科及临床医生逐渐接受此诊断名称，过去这类肿瘤多诊断为平滑肌肉瘤。但自分离出C-Kit原癌基因的产物络氨酸激酶受体CD117，此标记物极成为诊断胃肠道间质瘤的金标准，理论上认为胃肠道间质瘤尤其是小肠间质瘤均呈CD117阳性表达。应用GIST测定，CD117可认为是诊断GIST的金标准［2,3］。虽然目前CD117不是GIST的必要条件，但仍然是GIST最特异性和最具有诊断意义的免疫标志物［4］。CD34、Desmin、SMA也常作为CD117表达不典型的GIST鉴别诊断的免疫组化标记物。

GIST可发生于胃肠道各个部位，包括腹腔和腹膜后，发病率依次为胃（60％~70％）、小肠（20％~25％）、结直肠（5％~10％）、胃肠外（＜5％）［5］。本组发生于胃63.6％，小肠30.3％，结肠6.1％，无胃肠外病例，可能与本组病例数较少有关。GIST多见于中老年，40岁以前少见，年龄在50~60岁，本组平均年龄56岁，男性多于女性。GIST的主要临床表现为上腹部不适，腹痛、腹胀，上消化道出血，腹部包块，也可出现头晕乏力、腹泻、吞咽困难、肠道梗阻等症状，少数病例因早期瘤体较小，可无明显症状，在体检或其他手术时无意发现。转移途径主要为血行及种植转移，多转移至腹膜及肝、肺或原发部位复发，淋巴结转移少见。

GIST常用的诊断手段很多，如胃镜及胃镜下活检，小肠镜、胃肠造影、CT、MRI、DSA等辅助检查，免疫组化等综合判断。但肿瘤位于黏膜下，消化内经活检较难取到肿瘤组织，故术前确诊仍较困难。CT扫描有助于发现直径超过1 cm的肿瘤病灶。DSA可用于肿瘤合并有出血的患者，对血供较丰富的肿瘤有较高的诊断价值，但很难对病变作出进一步确切的定性诊断，由于患者出血合并休克，而且是一种有创检查，临床应用受到限制。

GIST的确诊主要依靠术后病理及免疫组化，CD117是C-Kit的基因产物，在GIST中阳性率可达90％以上，对该病的诊断具有很好的敏感性和特异性。CD34为人造血前体细胞抗原，在GIST中阳性率可达80％以上，部分患者有SMA，S-100和Desmin表达［6］。本组CD117阳性率96.97％，CD34阳性率84.85％，与文献报道基本吻合。

对可切除的GIST，手术是主要手段，因GIST很少通过淋巴结转移扩散，因此术中不必行淋巴结清扫［7］。关于术中清扫范围，目前仍无明确标准，一般认为，必须完整切除肿瘤，切缘距瘤体边缘2 cm，保证切缘阴性即可，术中须注意保证瘤体的完整性，避免引起肿瘤种植，这是提高疗效的关键。如肿瘤将要破溃，可用纱布垫覆盖肿瘤并缝于胃壁或系膜上，或生物胶喷洒至肿瘤表面，防止医源播散，切除过程中先切除静脉回流管道，或用索带结扎两端系膜，起到预防肝转移及血行播散的作用。

对于GIST生物学特性很难用简单的良恶性划分，目前多数学者认为肿瘤大小和核分裂像是影响预后的重要指标。本组病例按Fletcher分级标准分为极低度、低度、中度和高度危险4组，见表1，高度恶性者均在术后3年内死亡。

GIST对放、化疗均不敏感，目前分子靶向治疗以取得较大成果，络氨酸激酶受体抑制剂甲磺酸伊马替尼（imatinb，STI-571,格列卫）能选择性抑制Kit络氨酸激酶受体的活性，从而抑制络氨酸激酶激活，阻止肿瘤的发生、发展，且可明显改善患者的状况，可用于不能切除的患者或术后转移复发者，口服剂量为400 mg/d，耐受性良好。

总之，要提高对GIST的认识，争取早发现、早诊断、早治疗，在切除肿瘤时要注意无瘤技术，预防腹腔及肝脏转移，术后注意随访，3~6个月一次。对晚期和复发患者，给予口服甲磺酸伊马替尼分子靶向治疗，起到减轻痛苦、延长生命的作用。

参 考 文 献

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［2］ Rubin B P,Fletcher J A，Fletcher C D.Molecular insights into the histogenesis and pathogenesis of gastroinlestinal stromal tumors ［J］.Int J Surg Pathol,2000,8(1):5-10.

［3］ 师英强，杜春燕.胃肠道间质瘤临床治疗进展［J］.实用肿瘤杂志，2003,18（4）：263-265.

［4］ Went PT,Dirnhoter S, Bundi M,et al.Prevalence of KIT expression in human tumors ;a consensus approach ［J］. Hum Pathol,2002, 33(5):459-465.

［5］ 顾国利，王石林，任力，等.胃肠道间质瘤的临床分析和免疫组化特点［J］.世界华人杂志，2006,14（22）：2241-2246.

［6］ 戎龙，万远廉，年卫东，等.胃肠间质瘤63例临床分析.中华胃肠外科杂志，2009,12（1）：24-27.

［7］ Mochizuki Y,Kodera,Ito S,et al.Treatment and risk factons for recurrence after curative resection of gastroinal stromal tumors of the stomach［J］.World J Surg,2004，28(9):870-875.

（收稿日期：2011-10-08）