经皮穴位电刺激对全麻行控制性降压期间胃粘膜PHi\PgCO2的影响

摘要：目的：观察经皮穴位电刺激(TAES)对控制性降压麻醉中胃粘膜PHi、二氧化碳分压(PgCO2)等的影响，探讨TAES对胃粘膜的保护作用。方法：选择脑膜瘤病人42例，年龄20～65岁，美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级。随机分为单纯全麻组(S组)和TAES复合药物全麻组(C组)各21例。S组在脑膜打开后输注硝酸甘油复合艾司洛尔行控制性降压，使平均动脉压(MAP)平稳降至目标MAP水平(55～65mmHg)。C组麻醉前30min行TAES，并于术中间断行TAES至手术结束。分别监测降压开始前(T0)、降压至目标MAP后30min(T1)、60min(T2)、停止降压后30min(T3)、60min(T4)各个时间点血压和心率的变化情况以及测定各个时间点动脉过程危险分析(PHa)、PgCO2等，同时通过输入动脉血压、PgCO2等数值，利用Tonocap胃粘膜二氧化碳张力测定仪测定胃粘膜PHi、PgCO2等。结果：S组：与T0比较，T1胃粘膜PHi值降低，有显著性差异(P0.05)；C组：T1、T2、T3、T4胃粘膜PHi值和PgCO2值与T0比较无显著性差异(P>0.05)。组间比较，在T1时间点，C组和S组比较，胃粘膜PHi值显著性升高(P0.05)。结论；全麻控制性降压期间可出现胃粘膜灌注一过性降低，而经皮穴位电刺激通过维持胃粘膜PHi的稳定，达到保护胃粘膜作用。

关键词：控制性降压　经皮穴位电刺激　全麻　胃粘膜PHi　PgCO2

控制性降压有减少失血、改善术野环境等诸多好处，但存在导致脑、心、肝、肾、胃肠等器官灌注不足的潜在风险。由于胃肠道自身血管调节能力较差，相比其他器官，损伤早且恢复慢。胃粘膜二氧化碳张力测定是评估内脏血管床局部血流的一种新方法，间接反映胃肠粘膜缺血损伤的程度，是一种灵敏可靠的评价胃肠道粘膜灌注及氧合状态的指标，它能更早地反映内脏器官的灌注及氧合状态，因而能更早地反映低血压对内脏的影响。本研究通过观察经皮穴位电刺激(TAES)对脑膜瘤患者控制性降压期间胃粘膜PHi、PgCO2等指标的影响，探讨控制性降压麻醉下TAES对胃粘膜的保护作用。

1、一般资料

选择脑膜瘤手术患者42例，年龄20～65岁，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。随机分为单纯全麻组(S组)和TAES复合药物全麻组(C组)。两组患者既往无高血压病、糖尿病、胃肠道疾病等病史，术前两组患者年龄、性别、体重、麻醉时间、手术时间、尿量、输液总量、出血量等各项指标组间比较均无显著性差异(P>0.05)。详见表1。

2、治疗方法

患者麻醉诱导30min前静脉，后行桡动脉和颈内静脉穿刺。所有患者均给予无创动脉压(NIBP)、直接桡动脉内测压(IBP)、中心静脉压(CVP)、心电图(ECG)、经皮血氧饱和度(SpO2)、脑电双频谱指数(BIS)等监测。麻醉诱导采用咪达唑仑0.04mg／kg、舒芬太尼0.3μg／kg、异丙酚2mg／kg及维库溴铵0.1mg／kg，静脉注射，气管内插管后行间隙正压通气，维持呼气末二氧化碳分压35～40mmHg(1mmHg=0.133kPa)。术中以异丙酚5mg／kg／h、瑞芬太尼6～10μg／kg／h静脉输注，维库溴铵2mg／45min间断注射以维持肌松，同时以0.5％～1.0％异氟醚吸入维持麻醉深度，调整吸入浓度以维持BIS值在40～60范围内。麻醉诱导后将胃肠二氧化碳张力计导管插入患者胃内，回抽有胃液，说明插管成功，末端分别接引流袋和胃二氧化碳张力仪(Datex-Ohm-eda Tonocap，芬兰)，监测T0、T1、T2、T3、T4各个时间点平均动脉压和心率的变化情况以及各个时间点PHi、PgCO2等数值；麻醉诱导开始至降压前输液1000ml，其中乳酸林格氏液及万汶(羟乙基淀粉130／0.4)按1：1输注。手术期间输醋酸林格氏液进行补液，调整速度及用量，使中心静脉压维持在5～12cmH2O，术中根据失血量输入等量万汶。锯骨瓣时给予甘露醇1～2g／kg静滴。上头架、切皮、开颅骨、打开硬脑膜、缝合硬脑膜前2min各给予5μg舒芬太尼，切开硬脑膜时开始控制性降压，降压期间保证尿量在1.5ml／kg／h以上。若出血量>1000ml或血红蛋白浓度(Hb)

2.1S组：在切开硬脑膜时输注硝酸甘油复合艾司洛尔行控制性降压，调整药物输注速率，缓慢降至目标MAP，根据手术进程、血压变化、心率变化、术野出血情况随时调控，一般将MAP降低30％左右，维持在55～65mmHg范围内，控制性降压维持60min后停药，然后使血压自然回升。

2.2C组：麻醉前给予30minTAES治疗，并持续至手术结束，刺激参数：采用2／100Hz的疏密波，电流强度8～12mA，在全麻诱导前调节电流强度大小，以患者能耐受为适度。取穴原则：患侧取合谷、内关、颧髂、风池；双侧取足三里、太溪。其余治疗同S组。

3、统计学处理

计量资料数据以均数±标准差(x±s)表示，计数资料数据以n表示，重复测量数据采用重复测量方差分析和多元方差分析，并进行不同时间点和不同组间的两两比较。组间非连续资料的比较采用单因素方差分析，方差齐性者采用LSD法，方差不齐者采用Dunnett's T3法检验。所有统计分析使用SPSSl7.0统计软件完成。P

4、结果

两组患者在T0、T1、T2、T3、T4各个时间点PHa、PgCO2等指标组间及组内比较均无统计学差异(P>0.05)。胃粘膜PHi组内比较：S组，T1比T0有显著性降低(P0.05)；C组：T1、T2、T3、T4各个时间点同T0相比无显著性改变(P>0.05)。胃粘膜PHi组间比较：在T1时间点，C组与S组相比有显著性升高(P0.05)。胃粘膜PgCO2组内、组间比较均没有显著性改变(P>0.05)。详见表2。

5、讨论

目前我国手术用血供不应求，使得我们不得不考虑采用技术手段减少手术用血，控制性降压就是一种可以减少手术出血及手术用血的临床技术，尤其

在神经外科等出血较多的手术中，使用控制性降压技术不仅可以减少术中的出血量和出血的速度，而且有利于手术操作，同时还可以缩短手术时间。因此，在临床实践特别是神经外科手术中应用较为广泛。但是，由于神经外科手术时间均较长，手术过程中将血压长时间维持在较低水平，会导致内脏灌注压降低，进而可能会引起内脏缺血缺氧。胃肠粘膜较其它脏器更易缺血，胃粘膜PHi是反映内脏器官缺血缺氧的敏感指标，它的低值反映了内脏的灌注不足。有研究证实在麻醉下单纯使用药物行控制性降压，胃粘膜会有低灌注和缺血缺氧风险。

胃肠张力计是评估内脏血管床局部血流的一种方法，间接反映胃肠粘膜缺血损伤的程度，是一种灵敏、可靠的评价胃肠道粘膜灌注及氧合状态的指标，它比传统指标更早地反映内脏灌注及氧合状态，因而能更早地反映低血压对内脏的影响。故在本实验中，我们采用Tonocap系统来测定和计算PHi、PgCO2值；与传统方法相比，Tonocap系统具有操作简单、精度高、重复性好、反应迅速等优点，便于我们连续监测。

有研究证实，电针刺激腧穴足三里、内关、中脘等，可以改善胃粘膜微循环，松弛血管平滑肌，增加胃粘膜血流，加快了血流速度，促进了胃粘膜上皮细胞的修复，有文献证实TAES对胃粘膜有保护作用。所以我们在本实验中加用TAES来观察其在控制性降压麻醉下对胃粘膜是否有保护作用。

我们的研究结果显示：两组在降压幅度维持在55～65mmHg范围内，行控制性降压期间，所有患者测得PHi值均>7.32，且术后均没有出现实验相关并发症，所以我们的实验是安全的。S组胃粘膜PHi，T1与T0比较有显著性改变(P0.05)，同T0胃粘膜PHi所测值相比有所降低，但是相比无显著性改变(P>0.05)，说明许多因素造成的降压早期胃肠道血供的失代偿和降低，随着低血压时间的延长，机体代偿机制的完善，胃肠道血供可逐步恢复，PHi也可逐步接近降压前水平。而C组胃粘膜PHi在T1、T2同TO相比无显著性改变(P>0.05)，说明在TAES复合药物全麻组行控制性降压时，胃粘膜的灌注水平比较稳定，没有出现胃粘膜灌注的明显下降。由此可知，通过TAES刺激相应的穴位，可以在控制性降压下对胃粘膜产生保护作用。组间比较，两组在T1时间点，C组比S组PHi有显著性升高(P0.05)，但是PgCO2在术中的变化情况及趋势也可说明TAES的上述作用。

综上所述，TAES刺激相应的穴位在控制性降压下对胃粘膜有保护作用，根据这种保护作用，可以在除外控制性降压手术的其他手术中，如果存在大出血引起胃粘膜灌注减少或体外循环心脏手术等可以导致胃粘膜损伤的危险因素，我们可以将TAES应用其中来预防和减轻严重胃肠道并发症的发生。TAES的这种保护作用可能是在全麻中实施控制性降压过程中，通过调节胃肠激素、胃粘膜血流量、体液因子、氧自由基、胃壁屏障等手段在控制性降压麻醉下对胃粘膜起到保护作用。但是，到目前为止，这种保护作用的作用机制还不明确，我们将在以后的实验中加以研究。