3次剖宫产24例的临床分析

摘 要 目的：探讨纵切口子宫下段剖宫产、新式剖宫产、改良式新式剖宫产术后第3次剖宫产腹壁及腹腔粘连情况。方法：选择纵切口子宫下段剖宫产术后第3次手术为研究组，新式剖宫产及改良式剖宫产术后第3次手术为对照组，第3次手术均为原切口开腹剖宫产。对比三组术式腹壁及腹腔粘连情况，开腹时间、手术开始至胎儿取出时间手术时间。结果：研究组与对照组腹壁各层及腹腔粘连及开腹时间、手术时间比较，差异均有显著性，而取出胎儿时间差异无显著性。结论：新式剖宫产不缝合腹膜可使腹直肌与子宫致密粘连再次手术分离粘连时间长，腹直肌损伤大，下段无法暴露［1］，多数采用例“T”字形切口切开子宫，改良式剖宫产第3次手术腹壁各层粘连严重，均较第2次手术明显开腹困难。纵切口子宫下段剖宫产腹壁各层均有粘连，但开腹均较对照组容易，腹腔粘连情况改良式剖宫产及纵切口子宫下段剖宫产均无明显差别，故在基层医院针对可以多胎妊娠，且需剖宫产的产妇推荐使用纵切口子宫下段剖宫产。

关键词 纵切口子宫下段剖宫产 新式剖宫产 改良式新式剖宫产

三种手术方式中均采用腰硬联后麻醉，纵切口子宫下段剖宫产方法［1］：①纵切口长约10cm依序开腹；②在膀胱反折腹膜中上1/3交界处切开脏层腹膜及子宫肌层2cm，弧形撕开膀胱腹膜反折及肌层；③1号可吸收线缝合子吕肌层子宫膀胱及拆腹膜；④4号可吸收线缝合腹膜层；⑤2号可吸收线连续缝合筋膜层；⑥4号可吸收线间烟缝合脂肪层及皮内连续缝合皮肤。新式剖宫产方法［1］：①切口选择耻骨联合上缘约1～2cm反弧形切开皮肤约12cm，仅切透真皮，正中切开皮下脂肪2～3cm深达筋膜层；②钝性撕拉皮下脂肪至切口等长，裁开筋膜层，撕拉腹直肌，横向撕拉腹膜；③左膀胱反折腹膜中上1/3处交界处切开脏层腹膜及子宫肌层2cm，弧形撕开膀胱腹膜反折及肌层；④不缝合子宫膀胱腹膜反折及腹膜层［2］；⑤2号可吸收线连续缝合筋膜层；⑥4号可吸收线间断缝合脂肪层及皮内连续缝合皮肤。改良式新式剖宫产方法［1］：①②③均同新式剖宫产；④1号可吸收线缝合子宫肌层及膀胱子宫反折腹膜，4号可吸收线缝合腹膜及间断缝合肌层2针；⑤⑥均同新式剖宫产。现对近年来3种术式剖宫产术后第3次剖宫产手术进行研究，总结报告如下。

资料与方法

一般资料：选择近年来新式剖宫产术后第3次剖宫产8例，改良式新式剖宫术后第3次剖宫产8例为对照组，而纵切口子宫下段剖宫产术后第3次剖宫产8例为研究组，两组产妇前2次及第3次剖宫产指征无显著性差异，首次及2次剖宫产术后切口均为甲级愈合，两组产妇距上次手术时间、年龄、肥胖程度、并发症等无明显差异，而且除外剖宫产术，无其他腹腔手术操作史。

方法：通过两组产妇第3次剖宫产手术，对比腹壁、腹腔粘连情况，开腹时间、取出胎儿时间、手术时间。结果见表1。

结 果

两组产妇术后粘连情况：对照组16例中腹壁粘连严重16例，腔粘连严重10例，其中新式剖宫产8例，良式剖宫产2例，切开筋膜后，无法轻易分离腹直肌、部分腹直肌与原子宫切口致密粘连，腹膜层但无膀胱上移现象，而研究组腹壁粘连严重6例，轻度2例，腹腔粘连严重3例，但每例开腹并均可见解剖清楚，开腹容易，粘连均为膀胱上移至原子宫切口处，而不能轻易下移，手术中切口极易延及膀胱故采用倒“T”字切口切开子宫肌层，两组产妇粘连严重程度差异有显著性。

两组产妇手术开腹时间情况研究组为5分钟，对照组为9分钟，两组比较有显著性差异，研究组取出胎儿时间2～3分钟，对照组2～3分钟，两组比较无显著性差异。研究组手术时间平均为与对照组比较无显著性差异，子宫切口方式上研究组为4例倒“T”切口，3例不能结扎，对照组有1例倒“T”切口，均能结扎。

讨 论

经过近年研究，各地有关2次手术报导均提示不缝合腹膜较缝合腹膜腹腔粘连明显，而本研究提示新式剖宫产不缝合腹膜可引起严重粘连，故不宜提倡，而第3次剖宫产中改良式剖宫产与经典子宫下段剖宫产相比，改良式新式剖宫腹壁各层粘连较重，开腹时间存在明显差异，而取出胎儿时间及手术时间无明显差异，改良式剖宫产中不下推膀胱与子宫分离，减少对膀胱及膀胱前筋膜的损伤和扰乱，第3次手术中不易损伤膀胱，因经典子宫下段剖宫产常至膀胱上移至子宫切口，开腹后打开子宫腹膜反折，下推膀胱困难，第3次手术易损伤膀胱，故对粘连严重采用倒“T”字子宫切口，故提醒广大妇产科术者在切开膀胱子宫反折腹膜及缝合时吸取改良式剖宫产切开及缝合方法，不要上提膀胱，减少子宫下段与膀胱粘连，为今后第3次、第4次甚至更多次开腹手术减少一定困难，对于基层医院，若可以生育第2胎甚至多胎产妇第1次剖宫产手术方式应尽量选择纵切口子宫下段剖宫产，及总结经验，减少膀胱与子宫下段粘连，避免对第2次、第3次甚至更多次手术开腹困难的畏惧。

参考文献

1 李书红.新式剖宫产术后再次剖宫产100例分析［J］.医药论坛杂志,2007,28（14）:95.

2 马彦彦.新式剖宫产术［M］.北京:北京科学技术出版社,1997:56.

表1 两组产妇各情况比较