胆囊切除术致再次手术4例体会

回顾我院自1997～2007年共进行的496例胆囊切除术，其中312例行腹腔镜胆囊摘除术（LC），传统开腹胆囊摘除术（OC）184例，其中4例进行再次手术。资料及原因分析如下。

例1：患者，女，63岁，有症状的慢性结石性胆囊炎，血吸虫性肝硬化代偿期而行OC术。术中发现胆囊三角区没有明显粘连、水肿，顺行切除胆囊顺利。锐性分离三角区创面未见渗血，术后6小时发现病人血压下降、面色苍白、冷汗等失血性休克症状，即行再次手术，见腹腔渗血2400ml，暗红色伴血凝块，未见动脉性出血，三角区周围疏松组织有渗血，逐一结扎可疑出血点后，放置腹腔引流管1根。术后观察72小时，无明显渗血后拔管，10天后痊愈出院。该患者患过血吸虫病，术前已考虑到肝硬化情况，已纠正低蛋白，改善凝血缺陷，预防性使用抗生素，手术时机选择在肝功能Child A、B级。常见术后出血原因以胆囊动脉出血、胆囊床出血为主，而此例在术后6小时出血2400ml，分析原因胆囊动脉处理不当，另外与肝十二指韧带及肝门区布满曲张壁薄的静脉导致分离出血不无关系，首次手术关腹前未放置引流管也成为教训。

例2：患者，女，59岁，因慢性结石性胆囊炎而行LC术，术中发现胆囊管根部的肝总管旁有少许胆汁渗出，擦拭后未见继续有胆汁渗出，便放置引流管。术后30小时渗出胆汁量超过200ml，并伴有右上腹局部腹膜炎体征，即行剖腹探察，发现原渗出处有0．4cm裂口，而行胆总管切开T管引流术，术后半月痊愈出院。分析此患者的胆道损伤原因可能是首次术中对胆漏的检查不够仔细，三角区粘连勉强分离过度牵拉撕裂所致。

例3：患者，女，54岁，因慢性结石性胆囊炎而行LC术，关腹时发现腹腔镜用持针器头端断裂，腹腔内寻找未果，关腹，术后腹部平片示右上腹腔金属异物，半年后再次腹腔镜下取出异物。此例因器械质量问题意外断裂遗留腹腔，无CP机检查，但寻找未果即草率关腹，宜待麻醉苏醒X线确认并定位后及时取出。上述手术中遇见的器械质量问题，操作技术导致此并发症亦应引起开展腹腔镜技术医师的高度重视，应加强医师的操作技术培训、准确掌握中转开腹手术指征，操作中应细心谨慎、避免暴力操作。

例4：患者，男，63岁，因急性结石性胆囊炎而行OC术，术中诊断为MirizziⅠ型，术后恢复良好，3年后再次出现右上腹痛症状而查B超示胆囊管残株结石2cm×1cm，再次手术10天后痊愈出院。此例首次为急诊手术且为Mirizzi Ⅰ型。手术三角解剖不清，水肿，扪诊困难。胆囊切除后也没有从开放的胆囊管口仔细取石，滞留较大胆囊管残株结石，首次术中离断胆囊管前术者应用食指插入文氏孔与胆总管浅面的拇指仔细检查胆囊管及胆总管全段是否有结石残留。

讨 论

胆囊切除术虽然是最安全的手术之一，但对那些年老体弱，并且合并有较严重的心、肝、肾等内脏疾病的病人，估计不能耐受胆囊切除术者，不宜轻易决定手术。从以上4例各种胆囊切除术发生并发症的情况看来，大多数与术者认识水平、技术操作失误和责任心有关。换而言之，这些严重的并发症大多是可以避免的。正确完成胆囊切除术的技术关键是认真解剖胆囊三角区，胆囊结石病人高年者居多，常伴有多种并发症。作为一名外科医生，在胆囊切除术中要有很强的应变意识和应变能力，要当机立断，审时度势，另辟捷径，甚至知难而退或改变原来的手术计划。当前在胆囊结石发病率高的情况下，外科医生从事的是一项既有社会效益，又有经济效益的工作，因此应该认真做好胆囊切除术[1]。

参考文献

1 王竹平.认真做好胆囊切除术.临床外科杂志,2002,10(1).